扁桃體惡性腫瘤切除術

1 拼音

biǎn táo tǐ è xìng zhǒng liú qiē chú shù

2 英文參考

operation of tonsillar malignant tumor

3 手術名稱

扁桃體惡性腫瘤切除術

4 別名

扁桃體癌切除術；operation of tmalignant tumor or tonsil

5 分類

耳鼻喉科/咽手術/其他手術

6 ICD編碼

29.3901

7 概述

扁桃體惡性腫瘤在口咽部惡性腫瘤中最爲多見。國外扁桃體癌佔全身癌瘤約1.5%～3%，約佔整個咽部腫瘤的1/5；國內報道扁桃體惡性腫瘤較少，約佔全身惡性腫瘤的0.2%～0.5%，佔咽部惡性腫瘤的9.7%。國外文獻報道，扁桃體惡性腫瘤幾乎90%以上爲角化或非角化的鱗狀細胞癌；國內報道扁桃體惡性腫瘤中以鱗癌較爲多見。國內外文獻報道來自咽淋巴環的肉瘤16%～40%來源於扁桃體，其中以網織細胞肉瘤和淋巴肉瘤多見，兩者之比爲5∶1。兩側扁桃體同時患病者約爲5%～25%。癌腫通常發生在扁桃體上極附近，易發生潰瘍，主要向上、向內擴展到舌根，頸淋巴結轉移較爲多見，轉移率爲50%～84.2%。二腹肌淋巴結是扁桃體癌最常見的轉移部位，佔20%～50%。扁桃體惡性腫瘤過去多以放療爲主，目前，多數學者主張綜合治療。手術治療除適用於早期，未超出扁桃窩的扁桃體癌外，還適用於對放療不敏感的扁桃體癌瘤，以及原發竈中等大小，並伴有頸淋巴結轉移的扁桃體惡性腫瘤。手術途徑可分爲三種：①經口腔切除：主要用於比較表淺和較小的扁桃體原發癌瘤；②經咽側切開：適用於累及軟齶或舌根的扁桃體惡性腫瘤，可以單獨進行，也可與頸淋巴結清掃術同時進行；③聯合徑路：包括下頜骨部分切除，咽側切開和經口腔切除，適用於中等大小或範圍較大的扁桃體惡性腫瘤。Whicker與Marks（1985）報道扁桃體癌手術治療的5年生存率達48%；放療和手術綜合治療的5年生存率，目前可達53%～67%；有淋巴結轉移的病人，其生存率約30%左右（圖9.5.8.1-1，9.5.8.1-2）。

8 適應症

扁桃體惡性腫瘤切除術適用於：

1.扁桃體癌瘤原發竈中等大小（直徑在3cm以內），侵及鄰近組織，如軟齶，舌根或下頜骨者。

2.對放射治療不敏感的扁桃體癌瘤。

3.經放射治療後仍有扁桃體癌瘤殘竈者。

9 禁忌症

1.扁桃體癌瘤原發竈已廣泛擴散，或有全身遠處器官轉移者。

2.年老體衰者或出現惡病質者。

3.有精神病或既往有精神病史者，手術刺激可能導致精神病復發，施行手術應慎重。

10 術前準備

1.明確病理分類。除按全麻手術要求常規檢查外，還應反複檢查咽部，做間接喉鏡、纖維喉鏡檢查、梨狀窩的X線片。有條件者應做咽喉部CT掃描，明確切除範圍，充分估計術中可能出現的情況，做好相應準備。

2.保持口腔衛生，如有殘根、牙周炎等，要適當治療，防止感染向下蔓延。術前3d開始用0.02%呋喃西林溶液漱口，並應用抗生素。

3.按常規準備頸部及胸部皮膚，並按全麻給術前用藥。

4.術前應向病人及其家屬說明手術目的，主要過程及可能的後果。

11 麻醉和體位

氣管造口，插管全麻。病人取仰臥位。

12 手術步驟

12.1 1.切口及翻開皮瓣

正中全層切開下脣經頦部至頦下，弧形轉向患側頸部，向後止於患側乳突。可視頸淋巴結清掃的範圍，增加中下頸側輔助切口。須全頸淋巴結清掃者，切口可向下延過鎖骨至胸上部。在頸闊肌下翻開皮瓣，於下頜角前方結紮，切斷面動、靜脈，在其深層分離可避免損傷面神經下頜緣支（圖9.5.8.1-3）。

12.2 2.頸淋巴結清掃及重要神經血管顯露

向上牽開頸部軟組織瓣，口內切開患側下頜頰齦溝黏膜，翻開下脣及頰部軟組織瓣，分離暴露下頜骨體及下頜支前部。切斷莖突舌骨肌和二腹肌後腹，牽開胸鎖乳突肌，分離顯露頸外靜脈，頸外動脈及舌下神經。若頸部無轉移竈則行功能性頸淋巴結清掃術，如有轉移竈，包塊較小且和頸動脈鞘及頸內靜脈無明顯粘連者，可以保留頸內靜脈，倘若粘連較重、則須進行根治性頸淋巴清掃術（圖9.5.8.1-4）。

12.3 3.切斷下頜骨，顯露扁桃體腫瘤

拔除患側下頜第1、2磨牙，鋸斷此處牙槽骨，向後鋸斷下頜支，沿下頜內側向後銳性分離、聯合頸部術野向上分離，保護頸內動脈，舌動脈和舌下神經。在咽縮肌表面分離，顯露扁桃體腫瘤（圖9.5.8.1-5）。

12.4 4.切除腫瘤

直視下在扁桃體腫瘤外1.0～1.5cm邊界處切除腫瘤及受累的軟齶和齶弓。必要時也可切除部分舌根，如懷疑會厭受累可於舌骨大角處進入咽腔側壁，根據情況決定是否切除會厭（圖9.5.8.1-6）。

12.5 5.修復創面

製作胸大肌皮瓣，經鎖骨下隧道植入手術創傷區，修復術區創面，邊緣縫合時，要帶黏膜下組織及肌肉組織，以防術後創緣裂開。沖洗術腔，放置引流條（圖9.5.8.1-7）。

12.6 6.縫合切口

迴轉面頰部及頸部軟組織瓣，對位、分層縫合切口（圖9.5.8.1-8）。

13 術中注意要點

1.首次手術是治癒的關鍵，因此，切除原發竈必須完全徹底，有安全界限。

2.切除腫瘤及頸淋巴結清掃時，要注意保護頸內動脈，舌動脈和舌下神經。

3.在分離和切除腫瘤時，創面較易出血，止血要徹底，並酌情輸全血。

4.對無淋巴結轉移者進行功能性清掃，有淋巴結轉移者則應行根治性清掃術。

5.修復手術創面時，注意製作的皮瓣要稍大於創面，植入過程中，注意皮瓣的蒂部不要扭轉，以免影響皮瓣的血運，發生皮瓣壞死。

14 術後處理

1.頸部的咽部術區置負壓引流48h。傷口敷料應保持清潔乾燥，一般應每日更換。

2.加強口腔清潔，每日檢查移植皮瓣的顏色及成活情況。縫線於7～10d後間斷拆除。

3.術後給予鼻飼7～10d，以後改爲經口進食，先用流質，逐漸改爲半流質和普通飯。

4.術後連續使用大量抗生素至體溫正常。其他如止血藥，止痛劑和維生素類藥物可酌情使用。

5.注意呼吸道通暢，按氣管切開術後處理。

6.術後輔以放療，以提高療效。

15 述評

1.手術後常易發生傷口感染，致使植入的皮瓣部分壞死，使修復的創面出現瘻孔或裂隙。一旦發生，則要加強口腔清潔，每日換藥、清除創面上的棉絮狀腐爛物，延長鼻飼時間，做細菌培養，根據藥物敏感結果選用有效抗生素。

2.頸淋巴結廓清術後常見的併發症。