7 概述
Wagner股骨延長術治療先天性股骨短縮手術方法及延長器是由美國的Heinz Wagner教授於1960年應用於臨牀的，不久即被廣泛認可併成爲肢體延長的常規手術。該手術包括一期的延長和二期的植骨融合兩部分，延長器包括大、小兩種型號（後者用於肱骨和低齡兒童的股骨）。1978年Wagner教授強調指出，必須糾正所有的畸形之後才能開始行股骨延長。另外，在先天性股骨短縮畸形中，軟組織也不正常，需要切除部分筋膜和肌間隔。這一點和Ilizarov延長技術正好相反（圖12.44.1-1，12.44.1-2）。
肢體延長術只是矯正肢體不等長的一種常用方法，而健側短縮和骨骺阻滯術也是實現肢體均衡的有效方法，然而後者不易被普遍接受。因此，本章着重介紹肢體延長術。 兒童由於各種原因，如先天性脛骨假關節、先天性肢體短縮，以及由於感染、外傷所致的肢體短縮畸形（圖12.44.1-0-1～12.44.1-0-3），均可採用肢體延長的方法，解決肢體短縮畸形。Codivilla（1905）提出股骨斜形截骨延長法，Putti（1992）在截骨上下端橫穿一根克氏針牽引延長，Abbott（1928）改進了Putti氏骨牽引方法，即在骨折上下兩端各穿入兩根克氏針進行固定牽引，從而增強了牽引的拉力，防止了鋼針滑脫，並提高了骨延長的效果，該作者又在1927年提出了脛骨延長術。Bost（1956）採用斜形截骨和髓內針固定。Westin（1967）在截骨缺損區，採用骨膜包裹覆蓋法達到延長的目的。目前在Abbott提出脛骨延長術基礎上發展了許多改進方法，如經皮橫穿脛骨上下端進針法，經皮骨鑽孔、閉合折斷脛骨，腓骨截骨和脛腓下關節融合術，防止踝關節外翻畸形等。Anderson（1952）認爲這種方法具有軟組織損傷輕、保留骨膜、促進局部骨組織生長的優點。肢體延長術包括骨骼、肌肉、神經及血管等組織的延長和再生。在肢體延長過程中涉及問題較多，此處着重討論下肢骨延長的問題。
1.根據影響肢體短縮的原因以及骨骼生長發育情況，選擇骨延長的最佳時機。正常兒童在生長發育階段，下肢骨生長發育停止時間，男孩爲16歲，女孩爲14歲。Colemen（1967）認爲兒童8～12歲爲骨延長的最佳時間段。20歲以後由於骨癒合變慢，因此做骨延長時要慎重考慮。
2.根據下肢長管狀骨生長速度，選擇骨延長的部位。正常兒童從4歲到生長發育停止，下肢股骨平均每年增長2cm，脛骨每年平均增長1.6cm，Dighy觀察表明：股骨生長中的70%來自股骨下端，30%來自股骨近端；脛骨生長的65%來自脛骨近端，35%來自脛骨遠端。因此，股骨延長術主要選擇在股骨中下段進行，而脛骨延長時主要選擇在脛骨中上段進行。雖然股骨延長或脛骨延長均能矯正肢體不等長，但原則上，以大腿短縮爲主者，應進行股骨延長術；反之，以小腿短縮爲主者，則選擇脛骨延長術。
3.骨延長時長度的計算方法 爲了能夠實現骨延長的預期效果，對兒童生長發育期需要做全面考慮，在骨延長時年齡是一主要因素，須攝腕關節X線片，測定兒童的骨齡。骨延長度＝[脛骨短縮長度＋（男15.5/女14.5－手術時年齡）×0.1]cm。15.5與14.5分別爲男孩和女孩下肢停止生長時的平均年齡。
4.目前常用的肢體延長方法 根據延長速度，可分爲股骨一次延長和逐日延長。前者因所延長的長度有限，併發症較多，如血管神經損傷、骨癒合時間長，甚至不癒合等，已較少採用。目前多采用逐日延長，逐日延長的方法較多，主要區別在於截骨部位和使用的外固定器械（延長器）不同。例如Wagner採取骨幹截骨延長和懸臂式延長器，當達到所需長度後，需要自體骨植入和內固定；DeBastiani選擇幹骺端截骨，使用單臂外固定器固定，骨痂形成後，再逐日延長；Ilizarov則採用環形延長-加壓系統，進行骺板延長和幹骺端截骨延長，同樣不需要植骨和內固定。
下面介紹的延長方法專門針對先天性股骨短縮畸形，包括軟組織廣泛鬆解術。如果採用該延長術治療創傷後的股骨短縮畸形，Schanz釘的置入方法參照單臂外固定延長術，截骨應採用兩對Schanz釘之間的小切口來完成。
8 適應症
1.先天性或後天性所致肢體短縮畸形，肢體短縮＞3cm者（圖12.44.1-1，12.44.1-2）。
10 術前準備
1.體高和下肢長度測量。
3.確定下肢不等長的總長度。
4.攝腕部X線片，確定骨齡。
5.墊高患肢調整骨盆傾斜，平衡軀幹等綜合性因素來決定骨延長時所需的長度，在需要骨延長的總長度基礎上再增加0.5～0.6cm，作爲補償骨短縮畸形。
12 手術步驟
1.膝關節下方用大卷的治療巾墊高，在置入Schanz釘時，要維持大腿的肌肉處於膝關節半屈、半伸的位置（圖12.44.1-8A）。採用大腿外側縱行長切口，起自大粗隆，止於股骨外髁。沿切口顯露髂脛束，沿髂脛束的前緣和後緣縱行切開髂脛束，再做一長斜形切口將髂脛束切斷並將其遊離（圖12.44.1-8B、C）。
2.將股外側肌從外側肌間隔上剝離，遊離外側肌間隔至骨性起點；同法將股二頭肌從外側肌間隔剝離開，將外側肌間隔從顯露的術野中切除。利用滑移延長方法將髂脛束縫合（圖12.44.1-9A～C）。
3.將切口的中間部分臨時性間斷縫合，保持切口兩端敞開狀態，以利於置入Schanz釘。通過配套模板和鑽頭和Schanz釘導向器確定近端和遠端Schanz釘的位置。近端Schanz釘應位於小粗隆平面，而遠端Schanz釘應位於股骨髁上。確保遠近端Schanz釘之間有足夠的距離，以便二期植骨融合時安置鋼板。儘可能保持遠近端Schanz釘在一個平面。選擇股骨Schanz釘的長度，保持延長器與皮膚至少5cm的距離，以利術後針道的護理（圖12.44.1-10A）。
在常規延長的病例，是不做軟組織廣泛鬆解的，Schanz釘的置入步驟參見Wagner脛骨延長術。在常規股骨延長時，遠端Schanz釘的置入需要增加一額外步驟。因爲當膝關節屈曲時，髂脛束會移向後側，所以在髂脛束移向前方時在髂脛束上做一個橫切口，切開髂脛束的前側1/2（圖12.44.1-10B）。
安置Schanz釘時不能用動力鑽，而應使用T形扳手手動擰入。根據Schanz釘的設計，它的尖部用2個光面和1個螺紋面，爲了保證螺紋充分地咬合到皮質骨和避免過度穿透引發的副損傷，需要將最後一圈螺紋剛好通過對側骨皮質（圖12.44.1-10C）。圖12.44.1-10C 所示上面的Schanz釘爲正確位置，而下面的則爲不正確位置。
4.截骨 上面已經提到在常規延長的病例，由於不需要做軟組織廣泛鬆解，當Schanz釘置入後，需要在兩對Schanz釘之間的後外側另做一切口，通過股外側肌和股二頭肌間隙顯露股骨幹。而在先天性股骨短縮的病例，則拆開中部切口的臨時縫線，向前側拉開股外側肌，向後拉開股二頭肌，縱行切開骨膜，做骨膜下剝離，顯露股骨幹中部（圖12.44.1-11A）。最早，Wagner教授採用橫行切開骨膜和用動力鋸作截骨，到1985年Wagner教授進行了改良，先用帶阻擋圈的鑽頭鑽一排孔，只鑽透一側骨皮質，然後換用骨刀將上述骨孔鑿通（圖12.44.1-11B）。接下來將延長器安裝在Schanz釘上，保持延長器與股骨幹平行，將延長器調整到稍有張力，以便截骨完成時容易觀察。餘下的對側皮質骨用線鋸鋸斷（圖12.44.1-11C），以最大限度地保留髓腔內的血運。
注意延長器安裝後延長用的旋鈕朝向病兒，Schanz釘的固定夾位於前側，放置引流，間斷縫合深層組織，皮膚連續縫合。釘孔周圍的皮膚也要縫合，在喚醒病兒之前，將膝關節屈曲超過90°，以減少釘孔周圍組織的張力（圖12.44.1-11D）。
5.二期植骨融合及內固定 當延長完成後，如截骨端仍有間隙或骨痂稀少，則須做植骨和內固定手術。採用俯臥位，從髂後上棘開始消毒整個患肢，延長器消毒後要用無菌治療巾包裹。採用原截骨的皮膚切口，分開股外側肌和股二頭肌間隙，從後側做骨膜下剝離、在兩對Schanz釘之間（切口內不能看到Schanz釘）顯露股骨幹（圖12.44.1-12A）。
清除截骨間隙內缺乏血運的骨痂和纖維組織，選用Wagner特殊植骨融合鋼板，即每端各有5個交錯的孔，而中間則沒有孔（圖12.44.1-12B），將鋼板放置到股骨的後側，而不是外側（利用鋼板的整個側面，而不是本身的厚度，抗衡延長端的內翻傾向）將截骨端固定；爲了恢復股骨幹向前的自然弧度，固定前應將鋼板預彎成稍向前的弧度。再從病兒同側髂骨鑿取松質骨條植入截骨間隙。放置引流，逐層關閉切口，取下延長器、取出Schanz釘。
14 術後處理
1.術後第1天開始功能練習，包括躺在牀上屈膝和伸膝活動，及屈膝坐起。術後第1天做這些活動比術後第3～4天才開始要更容易；術後第2～3天開始扶拐行走（術前就進行扶拐行走訓練）。
2.術後第1天開始延長，每天延長1.5mm（即圓形旋鈕1圈），分4次進行。延長過程中要觀察下述指標：膝關節活動度、膝關節半脫位、髖關節活動度、髖關節半脫位以及釘孔情況。膝關節主動活動度至少應該維持在45°以上（即差15°完全伸直到屈曲60°），如果病兒達不到這一標準，就應該停止延長直到活動度重新恢復。
膝關節半脫位是先天性肢體短縮病兒所特有的問題，因爲這類病兒同時都有軟組織攣縮、膝關節內韌帶缺如和股骨外髁發育不全。此外還常常伴有輕度的髖臼發育不良，甚或髖關節半脫位。如果延長開始前，軟組織攣縮已經得到鬆解，上述併發症通常會避免。
3.每2周複查X線片，定期拍攝股骨全長X線片，以瞭解延長的真實長度，延長器上的刻度僅作參考；當髖、膝關節活動度減少時，應拍攝髖關節正位和膝關節側位X線片，以除外半脫位。
在延長的過程中，鋼釘會對皮膚產生壓力。一旦發生這種情況，應緊急予以鬆解，否則可能發生皮膚壞死和隨之而來的感染。爲防止發生感染，用醫用乙醇每日消毒2次。
4.當延長達到計劃長度，應停止延長1～2周，再做二期植骨融合術，以利於針道癒合。
5.二期術後第2天開始扶拐下地行走，繼續膝關節屈伸功能練習，力爭恢復已喪失的活動度，隨着功能練習的進行，術後的急性疼痛逐漸消失。