2 基本信息
《1型糖尿病臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年12月10日《衛生部辦公廳關於印發小兒內科19個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕198號）印發。
3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印發小兒內科19個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2010〕198號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
我部組織有關專家研究制定了矮小症、病毒性心肌炎、川崎病、傳染性單核細胞增多症、癲癇、1型糖尿病、急性腎小球腎炎、免疫性血小板減少性紫癜、原發性腎病綜合徵、自身免疫性溶血性貧血、過敏性紫癜、毛細支氣管炎、熱性驚厥、胃食管反流病、消化性潰瘍、新生兒呼吸窘迫綜合徵、新生兒胎糞吸入綜合徵、陣發性室上性心動過速和支氣管肺炎等小兒內科19個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 張文寶、胡鵬
電 話：010-68792200、68792730
二○一○年十二月十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、1型糖尿病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲1型糖尿病（不伴急性併發症）（ICD-10：E10.2–E10.9）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《兒科學》（王衛平主編，高等教育出版社，2004版）、《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛生出版社）、《臨牀治療指南–內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《臨牀技術操作規範–內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年），《美國糖尿病學會關於糖尿病診斷和分型指南》（Diabetes Care,2010，33:S75-S81）
1.有糖尿病症狀（典型症狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病:
（1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
（2）空腹（禁食時間大於8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。
（3）OGTT試驗後2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L （200mg/dl）。
（4）HbA1C≥6.5%（未經National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP認證一般不建議採用）。
2.具備1型糖尿病特點。
（1）通常15歲以下起病，起病迅速，症狀明顯，中度至重度的臨牀症狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。
（2）空腹或餐後的血清C肽水平低或缺乏；可出現免疫標記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）、穀氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。
3.分型：（1）免疫介導（ⅠA型）；（2）特發性（ⅠB型）。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《臨牀治療指南–內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《臨牀技術操作規範–內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）、《WHO診斷標準及中國糖尿病防治指南》（2007年）。
1.糖尿病宣傳教育和管理。
2.飲食療法。
3.運動療法。
4.1.4 （四）標準住院日爲20天內
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2–E10.9.1型糖尿病（不伴急性併發症）疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目
1.必需的檢查項目。
（2）全天毛細血管血糖譜（包括三餐前、三餐後2小時、睡前、2AM等）；
（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島β細胞自身抗體（ICA、GAD、IAA），C肽激發試驗（病情允許時），空腹胰島素（未用胰島素前）及C肽；
（6）內分泌腺體功能評估（甲狀腺、垂體）：甲狀腺功能，抗甲狀腺過氧化物酶抗體，胰島素樣生長因子。
（1）血氣分析，胰島β細胞自身抗體（IAA、ICA、GAD等）、行動態血糖監測（血糖未達標和（或）血糖波動較大者）；
（2）相關免疫指標（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA）、自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等）、內分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）；
（3）併發症相關檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期複診者）：尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿總蛋白、微量白蛋白定量、眼底檢查，慢性併發症傾向時超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等。
4.1.7 （七）選擇用藥
1.胰島素治療方案選擇。
（1）三餐前短效（或速效）和睡前中效（或長效或長效類似物）胰島素方案。
（2）早餐前短效和中效，晚餐前短效，睡前中效胰島素方案。
（3）早餐前短效和中效，晚餐前短效和中效胰島素方案。
（1）初始劑量爲0.5–1u/kg/d；全天劑量分配爲：早餐前短效佔30–40%，中餐前短效佔20–30%，晚餐前短效佔30%，睡前中效佔10%。
（2）緩解後可減少胰島素注射次數。
3.對症治療。
4.1.8 （八）出院標準
2.患者或其監護人得到基本技能培訓並學會胰島素注射、自我血糖監測。
4.沒有需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析
1.出現急性併發症（酮症酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等），則按照相應路徑或指南進行救治，退出本路徑。
2.反覆發生低血糖、伴有增加控制血糖難度的合併症，延長住院時間，則按照相應路徑或指南進行治療。
3.若必須同時服用對血糖或胰島素作用有影響的藥物，或患者對胰島素製劑有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.出現嚴重的糖尿病慢性併發症（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經系統併發症、皮膚病變、糖尿病足），或合併感染，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.2 二、1型糖尿病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲1型糖尿病（ICD-10：E10.2–E10.9）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：20天內
| 時間 | 住院第1天 |
| 主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單、完成實驗室初步檢查 □ 初步確定治療方案 |
| 重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 二級護理 □ 糖尿病飲食 □ 初步設定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎劑量及餐前胰島素劑量 臨時醫囑： |
| 主要 護理 工作 | □ 介紹病房環境、設施和設備 □ 入院護理評估 |
| 病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． |
| 護士 簽名 | |
| 醫師 簽名 |
| 時間 | 住院第2–10天 | 住院第10–20天 （出院日） |
| 主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成相關科室會診 □ 注意病情變化 | □ 上級醫師查房，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院小結等 □ 向患者交代出院後的注意事項，飲食、運動、血糖監測、胰島素注射指導，和複診日期 □ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 |
| 重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 同前 □ 降糖藥（一般不用） 臨時醫囑： □ C肽激發試驗 □ 併發症的相關處理 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 □ 健康宣教 |
| 主要 護理 工作 | □ 糖尿病及其併發症宣教 □ 營養及運動培訓 □ 病情觀察 | □ 指導患者辦理出院手續 |
| 病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
| 護士 簽名 | ||
| 醫師 簽名 |
