疾病別名
睡眠病,昏睡病,非洲昏睡病,剛果錐蟲病,sleeping sickness,Africanlethargy,African sickness,lethargia africana
疾病代碼
ICD：B56.9
疾病分類
感染科
疾病概述
非洲錐蟲病(African trypanosomiasis)又名睡眠病(sleeping sickness)，是由於布氏錐蟲(Trypanosoma brucei)所引起的一種人獸共患的寄生原蟲病。
疾病描述
非洲錐蟲病(African trypanosomiasis)又名睡眠病(sleeping sickness)，是由於布氏錐蟲(Trypanosoma brucei)所引起的一種人獸共患的寄生原蟲病。臨牀表現以長期不規則發熱，伴有中樞神經受損爲主。如不早期治療，則終至死亡。
症狀體徵
兩型錐蟲病的病情嚴重程度及發展過程均有所不同。如岡比亞型感染後多無症狀，可持續數月甚至幾年，此階段約半數有頸淋巴結病。初期多無“下疳”。淋巴血液期症狀輕。腦膜腦炎出現較晚，進展緩慢。羅得西亞型潛伏期爲2～3 周。發病急，病情重，多有急性中毒症狀，如發熱高，消瘦明顯，迅速衰竭，並有繼發感染或心肌炎等。但淋巴結病較輕。自然過程常於6～9 個月以內死於毒血癥。腦膜腦炎可發生在早期，且進展迅速，但也有典型的睡眠病症狀,尚未出現即死亡者。錐蟲病按病程分叄期：
1.初期 被感染性采采蠅叮咬2～3 天后，局部皮膚紅腫，伴疼痛及壓痛，質地較硬，即錐蟲性“下疳”，其直徑約3～10cm，形成潰瘍者罕見。經常有局部淋巴結腫大。“下疳”經2～4 周後自行消散。擠壓“下疳”，在擠出的水腫液中，有時可查見錐蟲。只是在此階段就醫者甚少。
2.淋巴血液期(錐蟲血癥期，Ⅰ期) 潛伏期一般爲10 天至3 周，個別病例可長達5 年。錐蟲經淋巴系統進入血液循環時，可出現不規則或間歇型高熱，伴隨劇烈的進行性頭痛、乏力、皮膚瘙癢、肌痛和關節痛；以及進行性淋巴結腫大，可爲侷限性或全身性。岡比亞型多見於頸部，特別是頸後叄角區，稱Winterbottom徵，羅得西亞型以鎖骨上、腋窩與腹股溝等處爲多，其部位不同可能與不同采采蠅叮咬習慣不同有關。腫大淋巴結直徑爲1～2cm，柔軟無壓痛，能活動，一般爲多發。
發熱期持續1 周或更長時間後即間歇，隨着錐蟲抗原變異，產生免疫逃避而使發熱定期再起。此期蟲血癥明顯。發熱可以很輕，特別是岡比亞型。暫時性皮疹可見於膚色淺的患者，多見於胸背及上腹部。一般在發病後6～8 周出現，呈卵圓、環形，淡紅色，數日後消退。隨着疾病的進展，發熱漸少，至晚期則極罕見。在此期間可出現不同器官的損傷，如致命性的心肌炎，以羅得西亞型爲突出。脾臟中等度腫大者約佔25%～50%，肝可腫大並有血清AST 與ALT 升高。患者易發生繼發性支氣管肺炎。也可有虹膜睫狀體炎、視神經萎縮、週期性腹瀉，大便可有黏液和血。還可有貧血、外周水腫、腹水、心包積液及肺水腫。另外男性可有陽痿，育齡婦女可閉經或流產。
3.腦膜腦炎期(睡眠期，晚期，Ⅱ期) 以中樞神經系統症狀爲主者，即屬於晚期。此時患者體重明顯下降，不久即不能負擔正常工作，頭痛變爲持續性，反應遲鈍，出現嗜睡，並進行性惡化，例外的是夜間失眠。臨牀上引起腦膜腦炎。羅得西亞型見於病後2～6 周，進展迅速。岡比亞型見於病後數月至數年。錐蟲首先侵犯腦幹與間腦，繼而皮質。症狀爲性格改變，對周圍事物漠不關心，面無表情，行動遲鈍，言語吞吐，遲鈍的感覺過敏(輕捏患者深部肌肉，需稍過一會兒才感疼痛，疼痛程度較正常重，即kerandel 徵)，脣舌顫動，肌肉震顫，步態不穩，並有妄想、狂躁、明顯精神病表現，以及癲癇樣抽搐等。舞蹈病樣動作與共濟失調多見於兒童，隨病情進展出現肌強直、嗜睡，繼之昏睡，昏迷，並伴有全身瘙癢。此階段腦脊液檢查可見白細胞計數增加，通常＞100×106/L，末期多死於高度營養不良、肺部繼發感染、癲癇持續狀態或心力衰竭等。
疾病病因
病原體爲布氏錐蟲，它廣泛地侵犯野生動物與家畜。其中有叄個亞種對人能致病， 即布氏岡比亞錐蟲(T.b.gambiense) 、布氏羅得西亞錐蟲(T．b．rhodesiense)、布氏布氏錐蟲(T.b.brucei)，前者引起岡比亞錐蟲病，次者引起羅得西亞錐蟲病，後者主要引起野生動物及家畜(以牛爲主)的那加拿(nagana)病，很少引起臨牀病例，故不詳述。布氏錐蟲系細胞外寄生原蟲。其亞種形態均極爲相似，故統一敘述。蟲體中央有一個核，後端有一個動基體。鞭毛附着於動基體，沿蟲體側波狀膜到達蟲體前端後遊離。錐蟲形態多變，外形爲長紡錘狀，有細長型(長20～40 μm，遊離鞭毛長達6 μm)或粗短型(長15～25μm，寬3.5μm，遊離鞭毛短於1 μm 或鞭毛不遊離)。細長者多見於外周血液內，呈梭狀；粗短者多見於組織內。其生活史分在采采蠅(teetee fly)，屬舌蠅屬(Glossinae)和人體兩個階段。當采采蠅吸吮患者或病畜(獸)血時，錐蟲隨血進入蠅體，在中腸分裂繁殖，穿透腸壁遊至前胃進入食管，到涎腺形成上鞭毛體，最後形成有感染性的鞭毛體。此階段約需12～30 天，並使蠅終身(3 個月)有傳染性。在人體內階段，乃由有感染性采采蠅叮咬人體時，錐蟲即隨唾液進入，在局部分裂繁殖後進入血流，在蟲血癥高潮時以細長型爲主，當人體產生免疫力後，則以粗短型較多見。錐蟲的叄個亞種形態極爲相似，過去主要依靠其對某些動物的致病力、生化特點(同工酶)、在蠅體內繁殖情況、臨牀特點以及流行地區來鑑別。近年來則用分子生物學技術來鑑定。
病理生理
采采蠅叮咬人時常引起皮下出血，錐蟲在該處發育繁殖，引起炎症反應，有時引起硬性下疳。以後錐蟲進入血液循環與淋巴系統，繼續分裂繁殖，散播全身，形成淋巴血液期(I 期)。錐蟲可以引起機體產生抗體，其繁殖也受抗體限制，但由於錐蟲表面糖蛋白抗原的變異特性，使寄生蟲逃避宿主的免疫反應，即“免疫逃避”，致使宿主雖然產生大量的IgM，而錐蟲仍能在人體內長期生存，並表現爲寄生蟲血癥的波動。抗原-抗體反應也是造成病變的因素。長期感染，錐蟲在中樞神經系統內可引起腦膜腦炎(Ⅱ期)。
早期有淋巴結和脾臟腫大，淋巴結穿刺活體檢查錐蟲陽性。病期6 個月以上細胞浸潤減少並代以結締組織。心內、外膜可見點狀及大量出血，心肌炎較常見，表現爲心臟肥大、心包膜炎及積液。中樞神經系統病變，早期腦膜有淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞浸潤，晚期可出現全腦炎，腦組織充血及散在出血點，並可查見錐蟲；1～2 年後主要累及基底節，中腦、間腦、腦白質、灰質和周圍神經有脫髓鞘現象，最後導致皮質下萎縮。肝臟有出血、充血和局竈性壞死。
診斷檢查
診斷：凡從非洲流行區來的人發現錐蟲性“下疳”、不規則發熱、劇烈頭痛、嗜睡、昏睡、淋巴結腫大、心動過速者均有助於診斷。確診有賴於病原體的發現。
實驗室檢查：貧血與血中巨球蛋白增加最爲突出。早期IgM 增加，於發病後15天以內即可達正常值的8～12 倍。腦脊液中IgM 增加也較早，早於白細胞與蛋白質增加，其含量常爲100mg/L。
急性羅得西亞型特別是發熱時，採外周血或組織液，用溼標本或吉姆薩染色均可找到病原體。岡比亞型一般很難找到病原體，於早期“下疳”或腫大淋巴結(如頸後結節)穿刺吸取液，可能找到病原體，厚血塗片或血濃縮、骨髓塗片及腦脊液離心後檢測有可能陽性。也可做動物接種，羅得西亞型可接種於大、小白鼠；岡比亞型應接種於猴，2 周後檢查接種動物血。也可用NNN 培養基培養。錐蟲病患者均須進行腦脊液檢測，因其治療方案取決於是否患有腦膜腦炎，此時腦脊液壓力經常增加，細胞數特別是淋巴細胞增加，蛋白質輕度增加而IgM明顯增加，離心腦脊液可能找到病原蟲。
免疫診斷試驗：最常用的是以IFAT 和ELISA 檢測特異性抗體，常用於篩選，特別是大規模的普查，但治療前必須查找病原體。也可用單克隆抗體ELISA 檢測患者血清或腦脊液的錐蟲抗原。
其他輔助檢查：腦膜腦炎期腦脊液檢查可見白細胞計數增加，通常7100×106/L。
鑑別診斷
錐蟲性“下疳”應與其他昆蟲叮咬、蜂窩織炎或焦癡作鑑別。淋巴血液期應與瘧疾、傷寒、迴歸熱、病毒性出血熱等發熱疾病相鑑別。晚期應與腦性瘧疾、病毒性腦炎、細菌性腦膜炎的急性期、結核性腦膜炎、神經梅毒和腦脊液中以單核細胞增加爲主的各種腦膜炎或腦膜腦炎相鑑別。應注意本病偶有梅毒血清試驗陽性者。
治療方案
因爲大部分治療藥物的毒性很大，在療程中死亡率竟達 5%～10%。所以治療前一定要檢查腦脊液，如果腦脊液正常及錐蟲(-)者，則選用下列疾病早期用藥；如腦脊液異常及錐蟲(+)，則應用下列疾病晚期伴有中樞神經系統損害的藥物。
1.疾病早期，包括初期及淋巴血液期
(1) 舒拉明鈉(蘇拉明)：一種尿素複合物，對腎臟有損傷作用。尿檢有蛋白質，管型或紅細胞者均應暫時停用。此藥能在數小時殺死血液內錐蟲，對兩型均有效。劑量及用法，爲防止超敏反應(噁心，嘔吐，休克及意識喪失)，開始試用量爲 100～200mg 靜脈注射，以後於 3 , 10 , 17 , 24 , 3l 天 各用 20mg/kg 體重，最大劑量爲 1g，靜脈注射，爲一個療程。早期經一個療程的治癒率可達100% ，但此藥不能通過血-腦屏障，故對中樞神經系統受損者無效。此藥不穩定，必須在臨用前以注射用水配成 10%的溶液使用。毒副作用包括腎、肝中毒，發熱、皮疹、關節痛等。
(2) 二氟甲基鳥氨(difluoromethylornithine,DFMO) ： 又稱依氟鳥氨酸(eflornithine)，爲一種鳥氨酸脫羧酶抑制劑，僅對岡比亞錐蟲感染有效。可用於那些對美拉胂醇(melarsoprol)難醫的病例。劑量爲 100mg/kg 體重，1 次/6h［即400mg/(kg?d)]，靜脈注射，注射時應慢慢推人，至少需時30min。持續14 天。此藥對早期與晚期都有高效。治療晚期新病例治癒率爲90%，治療復發病例治癒率爲98%。其毒性較輕，在用本藥治療期間死亡者僅佔2% ,這些大多數是處於進展的錐蟲病患者。其毒副作用主要是對骨髓的損傷，如有貧血、白細胞減少以及血小板減少，出現於＞50 %的患者。但於停藥後數日此反應即消退。臨牀上不留後遺症。只是本藥價格太貴(治療 14 天 需 600 美元)。兒童劑量爲150mg/kg 體重，1 次/6h ，持續 14 天 。本藥對患艾滋病病毒感染的錐蟲病患者的療效較差，故需採用 Mel B 治療。
(3)噴他脒(pentamidine)：爲二線藥。對岡比亞錐蟲病有效。劑量爲4mg/(kg?d)，肌內注射共10 天 。注射時臨時用10%葡萄糖注射液配成 10%的藥溶液，臥位注射。副作用最常見的是急性低血壓，肌內注射可減少發生，可見低血糖或高血糖血癥，偶可見腎、肝中毒症狀。注射時應備腎上腺素、葡萄糖注射液等，以防不測。
2.疾病晚期伴有中樞神經系統損害
(1)美拉胂醇(melarsoprol , Mel B)：爲叄價砷製劑。對兩型錐蟲病均有效，但因毒性大，一般僅用於晚期。劑量及使用方法爲靜脈注射，第1 天爲 1.2mg/ kg體重、第2 天爲 2.4mg/kg 體重、第3 天和第4 天各爲 3.6mg/kg，間隔7 ～10天后，3.6mg/(kg?d)持續3 天,間隔10～21 天后重複使用兩或叄療程。Mel B靜脈注射部位可見局部反應，如血栓性靜脈炎與蜂窩織炎，特別是於注射時未能嚴格的注入靜脈內者。用MelB 者5%可引起反應性腦病，其中半數可致命，故在療程期間應注意頭痛、發熱、說話困難、抽搐、昏迷等症狀的出現。其他副作用有腎、肝中毒、剝脫性皮炎以及外周神經病。 Mel B 治療有蟲血癥患者時，可引起類雅-赫反應，可用腎上腺皮質激素治療及預防反應性腦病，但意見尚不一致。最近報道，用潑尼松龍1mg/(kg?d)預防，治療岡比亞錐蟲感染時，反應性腦病的發生率可由11%降低至4%。用Mel B 的治癒率爲94%～97%，惟治療期間病死率爲4%～6%。
Mel B 引起的反應性腦病的預防與處理，兩型錐蟲病相同。①預防：於採用Mel B 第一個劑量前1～2 天，開始用潑尼松龍1mg/kg 體重(最大量爲40mg/d)，並持續至Mel B 的全療程，但用至最後3 天需逐日減量(30mg，20mg，10mg)。②治療：可用類固醇靜脈注射抗抽搐，皮下注射腎上腺素1mg，1 次/2h，共3 次，後改爲1 次/4h 直到病情改善。
預先處理：岡比亞型用Mel B 注射第一劑量前24～72h，用噴他脒4mg/kg體重，肌內注射一個或兩個劑量。羅得西亞型用Mel B 第一劑量前3～5 天採用蘇拉明[5mg/(kg?d)，10mg/ (kg?d)，20mg/(kg?d)]靜脈注射兩個或叄個劑量。
(2)二氟甲基鳥氨或tryparsamide(錐蟲胛胺)：兩者僅對岡比亞錐蟲感染有效。前者劑量、療效及副作用已如上所述，後者劑量爲30mg/kg 體重(最大量爲2g)，靜脈注射，1 次/5d，共12 次。加蘇拉明靜脈注射，試用劑量100mg～200mg，隨之爲10mg/kg 體重，1 次/5d，共12 次；此治療可在1 個月內重複使用。
(3)硝蚨莫司(nifurtimox)：是用Mel B 治療難醫疾病的二線藥，劑量爲5mg/(kg?次)，3 次/d，飯後服用，持續30 天。並與化療聯合使用。近來有人報道噴他脒能低水平通過血-腦屏障，曾成功使用於岡比亞錐蟲感染的中樞神經系統型的早期。
3.支持療法 包括加強護理、維持液體平衡、改善貧血，供給蛋白質等也很重要。療程結束後，追蹤觀察腦脊液，開始間隔3 個月，連續2 次後，間隔6 個月複查，持續至2 年，以確定是否痊癒。
4.復發治療 ①岡比亞型：用噴他脒治療而復發者，可用Mel B 或二氟甲基鳥氨酸治療；用依氟鳥氨酸治療而復發者，可用Mel B 治療。所用各種藥物方法均用以上所述者相同。②羅得西亞型：用舒拉明鈉(蘇拉明)治療而復發者，可用Mel B 治療；用Mel B 治療而復發者，可用Mel B 第二個療程。劑量均爲3.6mg/(kg?d)，療程同上。
併發症
併發症有高度營養不良、肺部繼發感染、癲癇持續狀態或心力衰竭等。
預後及預防
預後：腦脊液無異常者經治療預後良好。腦脊液明顯異常者預後不良，治癒率僅30%。兩型人型錐蟲病，未經治療者，均可致命。
預防：控制岡比亞錐蟲病的基礎，是普查並治療大量的無症狀感染者，特別是淋巴結腫大者，同時治療患者及加強管理家畜。可採用“香味”誘撲機撲殺采采蠅，1 次可撲殺數千克，是減少採採蠅威脅的非常有效的方法；又因爲采采蠅容易反覆，故需1 次/6 個月。因爲岡比亞錐蟲病的潛伏期長，而致不易及時看到其發病率減少的效果。近來在烏干達羅得西亞錐蟲病的流行區有用采采蠅誘撲機，得到成功的經驗。因爲羅得西亞錐蟲病潛伏期較短，致使能及時看到它被控制的效果。進入未經處理的采采蠅滋生地區時，應加強個人防護。包括穿長袖上衣和長腿褲，穿着明亮色彩的衣服，睡眠時用蚊帳，使用驅蟲劑等，均可防禦采采蠅的侵襲。至於採用噴他脒作爲化學預防，尚未得到統一的看法。
流行病學
非洲錐蟲病的地理分佈範圍只限於非洲大陸，北緯14°與南緯29°之間。現在，於40 個非洲國家中約6 億人口的健康受到本病的威脅；約有50 萬人口被感染，如未得到治療則必將死亡。據WHO 報道每年發生的新病例按正式報道的就有25000 人。但其真實發病率及病死率要多得多，因爲其監測受到限制，很多患者未得到診斷與治療即病死於鄉村。過去的10 年內，在烏干達、坦桑尼亞、莫桑比克、安哥拉、扎伊爾和蘇丹等國家內有回潮現象，其流行經常與社會經濟狀況的惡化、戰爭和自然災害有關。
本病的分佈與采采蠅的分佈密切有關。采采蠅嗜潮溼，主要見於溼熱的非洲叢林、灌木叢、大草原與河谷地帶，本病也以這些地區爲多。如在20 世紀開始，在扎伊爾河沿岸及維多利亞湖的北岸地區流行猖獗，估計死於本病者達75 萬人。岡比亞錐蟲病分佈於西部和中部，故又名中、西非睡眠病。羅得西亞錐蟲病分佈於東部，故又名東非睡眠病。
旅行者與脫離流行區移居國外者睡眠病患者少見。北半球報道每年輸入病例僅有少數。但當今國際交往增多，在非流行區也應對本病給予應有的警惕。
1.傳染源 岡比亞錐蟲病的傳染源主要爲患者，因多爲慢性，並有無症狀帶蟲者，一些家畜如牛、豬和野生動物如羚羊也可爲貯存宿主。羅得西亞錐蟲病的主要貯存宿主爲家畜和非洲羚羊、獅、獵狗、猴等野生動物，患者也可爲傳染源。
2.傳播途徑 本病傳播媒介爲采采蠅，屬舌蠅屬。在非洲有數十種，其中部分可傳播本病。傳播岡比亞錐蟲病者主要爲淡舌蠅(G．palpalis)、G．tachinoides與G．fuscipes ；傳播羅得西亞錐蟲病者主要爲刺舌蠅(G ． moristans) 與G．fuscipes。錐蟲病也可有先天感染、輸血感染及機械感染的報道，但僅爲少數。
3.人羣易感性 人體對錐蟲病普遍易感，但岡比亞錐蟲病患者主要爲兒童和婦女，而羅得西亞錐蟲病患者主要爲獵人、漁民和採蜜工。
特別提示
1．昏睡病只發生在南撒哈拉非洲，發生在具有可能傳播該病的采采蠅的地區。但是有很多地區即便存在着采采蠅，也沒有發現昏睡病。
2．生活在發生該病傳播並依賴於農業、捕魚、畜牧或狩獵地區的農村人口最容易受到采采蠅的叮咬，因此最容易患病。
3．昏睡病一般發生在沒有衛生系統或該系統脆弱的邊遠鄉村地區。該病在條件惡劣的環境中傳播。人口流離失所、戰爭和貧困是導致該病迅速傳播的重要因素。
4．該病發展的地區範圍可從一個村莊至整個區域。在一個特定的區域中，疾病的嚴重程度在村莊之間有所不同。