2 基本信息
《1型糖尿病臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、1型糖尿病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲1型糖尿病（不伴急性併發症）（ICD-10：E10.901）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《兒科學》（申昆玲等主編，人民衛生出版社，2016年，第1版）、《諸福棠實用兒科學（第8版）》（人民衛生出版社，2015）、《2018 ISPAD臨牀實踐共識指南：兒童青少年糖尿病的定義，流行病學和分類》（Pediatr Diabetes. 2018 Oct;19 Suppl 27:7-19. doi: 10.1111/pedi.12773.）
1.有糖尿病症狀（典型症狀包括多飲、多尿、多食和不明原因的體重下降等）者滿足以下標準中1項即可診斷糖尿病:
（1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。
（2）空腹（禁食時間大於8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。
（3）OGTT試驗，口服無水葡萄糖負荷量1.75g/kg（最大劑量75g）後2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L （200mg/dl）。
（4）HbA1C≥6.5%（未經National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP認證一般不建議採用）。
如缺乏糖尿病典型症狀，上述（1）-（3）檢測方法，需在不同日期重複兩次以上檢查結果滿足標準，方可診斷。
2.具備1型糖尿病特點。
（1）通常15歲以下起病，年齡大於6-12個月，起病迅速，症狀明顯，中度至重度的臨牀症狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮症酸中毒等。
（2）空腹或餐後的血清C肽水平低或缺乏；可出現免疫標記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細胞抗體（ICA）、穀氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2），鋅轉運體8自身抗體（ZnT8A）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。
3.分型：（1）免疫介導（ⅠA型）；（2）特發性（ⅠB型）。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《中國1型糖尿病胰島素治療指南》（2016）、《諸福棠實用兒科學（第8版）》（人民衛生出版社，2015）。
1.胰島素治療。
2.飲食療法。
3.運動療法。
6. 糖尿病宣傳教育和管理。
4.1.4 （四）標準住院日爲28天內
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.9.1型糖尿病（不伴急性併發症）疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目
1.必需的檢查項目。
（2）全天毛細血管血糖譜（包括三餐前、三餐後2小時、睡前等）；
（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島β細胞自身抗體（ICA、GAD、IAA），糖耐量試驗或饅頭餐試驗和胰島素、C肽釋放試驗（病情允許時），空腹胰島素（未用胰島素前）及C肽；
（6）甲狀腺功能，甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體。
（3）相關免疫指標（胰島β細胞自身抗體IA-2、ZnT8A、紅細胞沉降率、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA）；
（4）併發症相關檢查（新診斷糖尿病和病程2～5年或11歲）：尿微量蛋白系列/肌酐、24h尿總蛋白、微量白蛋白定量、眼底檢查、血壓監測、血脂，慢性併發症傾向時超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等、糖尿病多神經病變篩查：振動覺（使用128Hz音叉）、壓覺（使用10g單絲）和本體感覺、足部綜合評估：評估神經病理性疼痛症狀；視診足部；評估足背和脛後脈搏；以及評估膝反射和踝反射。此外，應篩查患者有無糖尿病自主神經病變的症狀和體徵，包括靜息心動過速、運動不耐受、便祕以及胃輕癱的症狀（噁心、嘔吐和早飽）。
（5）兒童考慮合併有生長發育異常：骨齡片，子宮卵巢B超，睾丸B超，性激素測定等。
4.1.7 （七）選擇用藥
1.胰島素治療方案選擇。
（1）三餐前短效（或速效）和睡前中效胰島素（或長效胰島素類似物）方案。
（2）早餐前短效和中效，晚餐前短效，睡前中效胰島素方案。
（3）早餐前短效和中效，晚餐前短效和中效胰島素方案。
（1）初始劑量爲0.5～1U/（kg·d）；全天劑量分配爲：①傳統胰島素方案：在早餐前給予每日總劑量的2/3（其中2/3爲NPH，1/3爲速效或短效胰島素），餘下的1/3在晚餐前和睡前給予（其中1/3～1/2爲速效或短效胰島素，晚餐前給予；2/3～1/2爲NPH，睡前或晚餐前給予）。②基礎-餐時胰島素補充方案：基礎胰島素（中效或長效）劑量約佔胰島素每日總劑量的40%～60%，剩餘的胰島素（短效或速效）劑量可以根據需要分配到三餐前注射。③持續皮下胰島素輸注（CSII）：每日胰島素總劑量的40%～60%，作爲基礎率，剩餘的胰島素劑量根據需要分配到三餐前泵入。
3.對症治療。
4.1.8 （八）出院標準
2.患者或其監護人得到基本技能培訓並學會胰島素注射、自我血糖監測。
4.沒有需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析
1.出現急性併發症（酮症酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等），則按照相應路徑或指南進行救治，退出本路徑。
2.反覆發生低血糖、伴有增加控制血糖難度的合併症，延長住院時間，則按照相應路徑或指南進行治療。
3.若必須同時服用對血糖或胰島素作用有影響的藥物，或患者對胰島素製劑有過敏情況時，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.出現嚴重的糖尿病慢性併發症（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經系統併發症、皮膚病變、糖尿病足），或合併感染，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.2 二、1型糖尿病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲1型糖尿病（ICD-10：E10.9.1）
患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號：
住院日期： 年 __月 __ 日 出院日期： 年 __ 月 __ 日 標準住院日：28天內
時間 | 住院第1天 |
主 要 診 療 工 作 | ¨ 詢問病史及體格檢查 ¨ 完成病歷書寫 ¨ 初步確定治療方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： ¨ 糖尿病護理常規 ¨ 一級護理 ¨ 護工/天 ¨ 糖尿病飲食 ¨ 血糖測定×7次/天 ¨ 初步設定胰島素皮下注射或胰島素泵治療的基礎劑量及餐前胰島素劑量 臨時醫囑： ¨ 糖化血紅蛋白、空腹胰島素及C肽、1型糖尿病相關自身抗體、甲狀腺功能及相關自身抗體、ACTH、皮質醇、 ¨ 胰島素 備用 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |
簽名 |
時間 | 住院第2～14天 | 住院第15～28天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | ¨ 上級醫師查房 ¨ 完成相關科室會診 ¨ 注意病情變化 | ¨ 上級醫師查房，明確是否出院 ¨ 完成出院記錄、病案首頁、出院小結等 ¨ 向患者交代出院後的注意事項，飲食、運動、血糖監測、胰島素注射指導和複診日期 ¨ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： ¨ 同前 ¨ 併發症的相關處理 臨時醫囑： ¨ 對異常實驗室檢查的複查 ¨ 併發症的相關處理 | 出院醫囑： ¨ 出院帶藥 ¨ 門診隨診 ¨ 健康宣教 |
主要護理工作 | □ 糖尿病及其併發症宣教 □ 營養及運動培訓 □ 病情觀察 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士簽名 | ||
簽名 |
