2 基本信息
《主動脈夾層（內科）臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年12月10日《衛生部辦公廳關於印發心血管內科專業9個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕197號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕197號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
我部組織有關專家研究制定了房性心動過速、肥厚型心肌病、肺動脈高壓、風溼性二尖瓣狹窄（內科）、主動脈夾層、腎血管性高血壓治療、心房顫動介入治療、原發性醛固酮增多症和陣發性室上性心動過速介入治療等心血管內科9個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792200、68792730
二○一○年十二月十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、 主動脈夾層（內科）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲主動脈夾層（ICD－10: I71.001）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《中國高血壓防治指南2005修訂版》（衛生部心血管病防治研究中心,中國高血壓聯盟）及2003年JNC7相關指南。
1.臨牀表現：
（1）突發的持續劇烈疼痛，呈刀割或者撕裂樣，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和頸部。
（2）有夾層累及主動脈及主要分支的臨牀表現和體徵。
2.輔助檢查：
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南－心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）、《中國高血壓防治指南2005修訂版》（衛生部心血管病防治研究中心,中國高血壓聯盟）及2003年JNC7相關指南。
處理原則：本臨牀路徑主要針對主動脈夾層的高血壓危象內科治療部分。一旦確診本病，應當立即開始內科處理。根據影像學結果，對患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夾層患者，爲防止夾層惡化和破裂，應當儘早外科手術治療。對DebakeyⅢ型患者，如病情穩定，不伴有併發症，可選擇內科綜合治療。
1.控制疼痛：可選用嗎啡、杜冷丁和鎮靜劑等，鎮痛有助於控制血壓和心率。根據疼痛控制情況，可每6–8小時重複使用一次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可採用止痛泵。
2.儘快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：β1受體阻滯劑和血管擴張劑聯合應用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美託洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（十分鐘內）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。穩定後，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和（或）非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等。
4.1.4 （四）標準住院日爲7－10天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD－10:I71.001主動脈夾層疾病編碼。
2. 如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、便常規+潛血；
（2）肝腎功能、電解質、血脂、血糖、血型、凝血功能、血氣分析、血沉、C反應蛋白；
2.根據患者情況可選擇：血清心肌損傷標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D－二聚體等。
4.1.7 （七）藥物選擇。
1.急性期早期用藥。
（1）控制疼痛：對持續劇烈的疼痛，可選用嗎啡、杜冷丁和鎮靜劑等，鎮痛有助於控制血壓和心率。根據疼痛控制情況，可每6－8小時重複使用一次。缺點是有可能成癮。疼痛劇烈的患者，可採用止痛泵。
（2）儘快控制血壓和心率至可耐受的低限，二者同步進行：β1受體阻滯劑和血管擴張劑聯合應用。首先選用靜脈給藥路徑，如選用硝普鈉加美託洛爾和/或烏拉地爾或艾司洛爾等，快速（10分鐘內）將血壓降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允許，患者能耐受，逐漸調整劑量，將血壓和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。
2.急性期症狀緩解後用藥：症狀緩解後，可逐步改用口服降壓藥物，如在β受體阻滯劑和或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的基礎上，加用二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、ARB、ACEI、利尿劑等，繼續將血壓和心率控制在理想水平。
4.1.8 （八）出院標準。
1.疼痛明顯緩解或消失，口服降壓藥物血壓降至100－120/60－80mmHg，心率控制在50－70次/分。
3.沒有急診或近期進行外科手術或腔內介入治療的指徵。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.病情不穩定，夾層進展。
2.合併嚴重併發症。
4.2 二、主動脈夾層臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲主動脈夾層（ICD－10: I71.001）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日住院日期：年月日 標準住院日：7–10天
發病時間：年月日時分 到達急診時間：年月日時分
日期 | 到達急診科30分鐘內 | 到達急診科30–120分鐘 |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成病史採集與體格檢查 □ 描記12導聯心電圖、牀旁X線胸片、心臟及主動脈超聲、測量四肢血壓 □ 向患者家屬交待病情 | □ 行主動脈CTA或MRA檢查 □ 進一步搶救治療 □ 儘快收住監護病房治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： 臨時醫囑： □ 描記12導聯心電圖 | 長期醫囑： □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 □ 吸氧 □ 絕對臥牀 □ 記24小時出入量 臨時醫囑： □ 止痛，鎮靜藥物 □ 主動脈CTA或者MRA □ 其他對症處理 |
主要 護理 工作 | □ 協助患者或家屬完成急診掛號、交費 □ 入院宣教 □ 靜脈取血 | □ 主動脈夾層護理常規 □ 特級護理 |
病情 記錄 | □無 □ 有， 原因: 1. 2. | □無 □ 有， 原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第1–3天 | 住院第4–6天 | 住院第7–10天 |
主 要 診 療 活 動 | □ 上級醫師查房 □ 完成病歷書寫 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 | □ 上級醫師查房 □ 完成三級醫師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 □ 主動脈夾層常規治療 □ 通知患者和家屬 □ 通知出院處 □ 完成出院病歷書寫 □ 將出院記錄副本交給患者 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 □ 絕對臥牀 □ 記錄24小時出入量 臨時醫囑： □ 止痛和鎮靜 □ 其他對症治療 | 長期醫囑： □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 □ 絕對臥牀 臨時醫囑： □ 逐步撤除止痛，鎮靜治療 □ 其他對症治療 | 長期醫囑： □ 主動脈夾層常規護理 □ 一/二級護理 □ 牀上或牀邊活動 臨時醫囑： □ 根據臨牀情況調整用藥 出院醫囑： □ 注意事項 □ 出院帶藥 □ 門診隨診，三個月後複查主動脈CTA或MRA |
主要 護理 工作 | □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 □ 靜脈取血 | □ 主動脈夾層常規護理 □ 特級護理 | □ 主動脈夾層常規護理 □ 一/二級護理 □ 出院宣教 □ 協助辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □ 有， 原因: 1. 2. | □無 □ 有， 原因: 1. 2. | □無 □ 有， 原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
