2 基本信息
《肢體骨肉瘤臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年5月31日《國家衛生計生委辦公廳關於實施苯丙酮尿症等26個病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕577號）印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施苯丙酮尿症等26個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕577號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織制定了苯丙酮尿症等26個病種的臨牀路徑（名單附後），供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載，並指導醫療機構結合實際，制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肢體骨肉瘤臨牀路徑標準
4.1.1 （一）適用對象。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨牀醫學專用教材，陳孝平，人民衛生出版社，2005年），《骨與軟組織腫瘤學》（徐萬鵬，人民衛生出版社，2008年）。
2.體徵：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有的出現相鄰關節活動受限。
3.X線片：肢體骨破壞、邊界不清、溶骨或有成骨，常有軟組織包塊，可見Codman三角、日光射線徵，有的出現病理性骨折。
4.CT和MRI：清晰顯示骨皮質破壞情況和髓腔內腫瘤浸潤範圍，胸部CT早期發現有無肺轉移。
5.ECT（全身骨掃描）：病竈處核素異常濃聚，同時排除多發骨肉瘤的可能。
6.實驗室檢查：可有血清鹼性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。
7.病理檢查可明確診斷。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨牀醫學專用教材，陳孝平，人民衛生出版社，2005年），《骨與軟組織腫瘤學》（徐萬鵬，人民衛生出版社，2008年）。
1.手術：應該行腫瘤廣泛切除術。包括保肢和截肢。
2.化療：常用藥物有順鉑、阿黴素、異環磷酰胺、大劑量甲氨蝶呤。
4.1.4 （四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合肢體骨肉瘤疾病編碼（ICD-10:C40）。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝功能、腎功能、電解質、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心電圖
（4）局部X線片、增強CT或MRI。
（5）胸部X線片或胸部CT、ECT。
（6）穿刺活檢。
4.1.6 （六）治療方案與藥物選擇。
１.新輔助化療（術前化療）：採用單藥序貫治療，每２～３周爲一個週期，共４個週期。
常用藥物及劑量:①順鉑100mg/m2;②阿黴素30mg/ｍ２（連續3天）;③異環磷酰胺3g/ｍ２（連續5天）;④大劑量甲氨蝶呤8～12g/ｍ２。
２.手術：應該行廣泛切除術。手術方式：⑴截肢；⑵保肢。
保肢的條件：①IIA期腫瘤。②術前化療有效的IIB期腫瘤。③下肢重要血管神經未受侵。④軟組織條件好，術後可良好覆蓋假體。⑤預計保留肢體功能優於義肢。
4.1.7 （七）出院標準。
1.手術後傷口癒合。
2.化療完成，化療間歇期。
4.1.8 （八）標準住院日：
1.手術21天。
2.化療3-5天。
4.2 二、臨牀路徑表單
包括：初次入院活檢表單、化療表單、截肢表單和人工關節置換表單。
4.2.1 1.肢體骨肉瘤初次入院活組織檢查臨牀路徑表單
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第4-5天 | 第6-7天 |
主要診療工作 | □完成病史詢問和體格檢查 □初步評估病情 □疼痛評分 □患肢制動保護（必要時） □基礎疾病的相關治療 | □上級醫師查房，病情嚴重程度分期及分級 □處理異常化驗結果 □完成三級醫師查房記錄 | □施行穿刺活檢術 □術後交代制動、壓迫及保護患肢等事項 | □傷口換藥，上級醫師查房，評估病情，確定患者近期是否可以出院 如可以出院： □出院後注意事項指導 □等待病理結果回報 □完成出院小結 如不可以出院： □請在病程記錄中說明原因及繼續治療的方案 |
重點醫囑 | 長期醫囑： □骨腫瘤科護理常規 □二級護理 □普食 □疼痛治療（必要時） 臨時醫囑： | 長期醫囑： □骨腫瘤科護理常規 □二級護理 □普食 □疼痛治療（必要時） 臨時醫囑： □手術醫囑 □次日禁食 | 長期醫囑： □骨腫瘤科護理常規 □二級護理 □普食 □疼痛治療（必要時） 臨時醫囑： □術後補液（必要時）， □6h後可進食、進水 | 長期醫囑： □停長期醫囑 臨時醫囑： □傷口換藥 出院醫囑： □出院帶藥 |
主要護理工作 | □入院病情評估 □隨時觀察病人情況 □用藥指導 □健康宣教、戒菸宣教 □飲食宣教及注意事項宣教 □肢體擺放位置宣教 | □觀察病情變化 □飲食宣教及注意事項宣教 □肢體擺放位置宣教 | □觀察病情變化 □用藥指導 □飲食宣教及注意事項宣教 □肢體擺放位置宣教 | □出院注意事項 □出院宣教 □指導複診計劃、就醫指南 |
病情變化記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
是否退出路徑 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
醫師簽名 |
4.2.2 2.肢體骨肉瘤化療臨牀路徑表單
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤7 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-6天 | 第7天 |
主要診療工 作 | □完成病史詢問和體格檢查 □初步評估病情（病理診斷、血常規、生化、心電圖等），是否有化療禁忌證 □確定化療方案 □肢體功能鍛鍊指導（術後） | □上級醫師查房 □無化療禁忌證者，開始化療 | 如可以出院： □化療出院後注意事項指導 □預約複診時間及下週期化療時間或手術時間 □指導門診複查 □完成出院小結 如不可以出院： □在病程記錄中說明原因及繼續治療的方案 |
重點醫 囑 | 長期醫囑： □骨腫瘤科護理常規 □二級護理 □普食 臨時醫囑： □超聲心動圖、心肌酶、感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈多普勒超聲（必要時） □基礎疾病的相關治療 □肢體功能鍛鍊指導（術後） | 長期醫囑： □骨腫瘤科護理常規 □二級護理 □普食 □出入量 臨時醫囑： □根據化療方案開具化療醫囑 | 長期醫囑： □維持所開的長期醫囑 臨時醫囑： □重症不良反應的處理 □肢體功能鍛鍊指導 出院醫囑： □出院帶藥 □保肝藥物 □其他內科疾病用藥 |
主要護理工 作 | □入院病情評估 □隨時觀察病人情況 □用藥指導 □健康宣教、戒菸宣教 □化療飲食宣教及注意事項宣教 | □觀察病情變化 □用藥指導 □化療飲食宣教及注意事項宣教 □肢體擺放位置宣教 | □出院注意事項（戒菸、經外周靜脈置入中心靜脈導管換膜、加強營養、注意保暖） □指導複診計劃、就醫指南 |
病情變化記 錄 | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. |
是否退出路 徑 | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. |
醫師籤 名 |
4.2.3 3.肢體骨肉瘤截肢術臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲骨肢體肉瘤 （ICD-10:C40 ）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 14 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第4-6天 | 第7-14天 |
主要診療工作 | □完成病史詢問和體格檢查 | □上級醫師查房，病情嚴重程度分期及分級 □全科查房確定是否具備截肢手術適應症 | □行截肢手術 □觀察並處理傷口併發症 | 如可以出院： □出院後注意事項指導 □術後化療事項 □預約複診時間 □指導門診複查 □完成出院小結 如不可以出院： □請在病程記錄中說明原因及繼續治療的方案 |
重點醫囑 | 長期醫囑： □骨腫瘤科護理常規 □二級護理 □普食 臨時醫囑： □感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲（必要時） □基礎疾病的相關治療 | 長期醫囑： □骨腫瘤科護理常規 □二級護理 □普食 臨時醫囑： □手術醫囑 | 長期醫囑： □骨腫瘤科護理常規 □一級護理 □普食 □抗生素 □低分子肝素（必要時） 臨時醫囑： □血常規 □牀旁備止血帶 □基礎疾病的相關治療 | 長期醫囑： □維持所開的長期醫囑 臨時醫囑： □術後功能鍛鍊指導 □指導進行術後化療 出院醫囑： □出院帶藥 □術後2周拆線 |
主要護理工作 | □入院病情評估 □隨時觀察患者情況 □用藥指導 □健康宣教、戒菸宣教 □飲食宣教及注意事項宣教 □肢體擺放位置宣教 | □觀察病情變化 □用藥指導 □飲食宣教及注意事項宣教 □肢體擺放位置宣教 □截肢術前心理護理 | □觀察病情變化 □用藥指導 □飲食宣教及注意事項宣教 □肢體擺放位置宣教 □截肢術後心理和生活護理 | □出院注意事項（傷口護理、術後化療時間等） □指導複診計劃、就醫指南 |
病情變化記錄 | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. |
是否退出路徑 | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. |
醫師簽名 |
4.2.4 4.肢體骨肉瘤人工關節置換術臨牀路徑表單
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 18 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-4天 | 住院第5-7天 | 第8-18天 |
主要診療工作 | □完成病史詢問和體格檢查 | □上級醫師查房，病情嚴重程度分期及分級 □全科查房確定是否具備關節置換手術適應證，明確關節置換類型，測量人工關節參數 | □必要時支具制動患肢（脛骨近端，肱骨近端） | □定期傷口換藥，觀察並處理傷口併發症 □監測紅細胞沉降率、C反應蛋白及體溫變化，必要時調整抗生素方案 □確定術後化療方案 |
重點醫囑 | 長期醫囑： □骨腫瘤科護理常規 □二級護理 □普食 臨時醫囑： □感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲（必要時） □基礎疾病的相關治療 | 長期醫囑： □骨腫瘤科護理常規 □二級護理 □普食 臨時醫囑： □手術醫囑 □備血500ml | 長期醫囑： □骨腫瘤科護理常規 □一級護理逐步改爲二級護理 □禁食逐步改爲普食 □抗生素 □抗凝治療：低分子肝素 臨時醫囑： □血常規 □輸血（必要時） | 長期醫囑： □骨腫瘤科護理常規 □二級護理 □普食 □抗凝治療：低分子肝素 臨時醫囑： □傷口換藥 □術後局部X-ray □術後2周拆線 □術後化療 □術後功能鍛鍊指導 |
主要護理工作 | □入院病情評估 □隨時觀察病人情況 □用藥指導 □健康宣教、戒菸宣教 □飲食宣教及注意事項宣教 □肢體擺放位置宣教 | □觀察病情變化 □用藥指導 □飲食宣教及注意事項宣教 □肢體擺放位置宣教 □術前心理指導 | □觀察病情變化 □用藥指導 □飲食宣教及注意事項宣教 □肢體擺放位置宣教 □術後心理指導和生活護理 | □觀察病情變化 □用藥指導 □飲食宣教及注意事項宣教 □肢體擺放位置宣教 □術後心理指導和生活護理 |
病情變化記錄 | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. |
是否退出路徑 | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. |
醫師簽名 |
