2 概述
擊出性骨折又稱眶底爆折。早在1889年,Lang首次報道一例由於眶底骨折引起眼球陷沒和複視的病例,以後King(1944)又有報道,Smith(1957)正式命名擊出性骨折(blow-out fracture)。
3 診斷
1.檢查眼球上轉運動,若患側眼球不能向上轉動,即可確定診斷。
4.下直肌牽引試驗 結膜囊內表面麻醉,用眼科有齒鉗從鞏膜挾住下直肌肌腱,使眼球轉動,如已被嵌頓,則眼球向上運動受限,可與健側比較(圖1)。
圖1 下直肌牽引試驗
5.X線片有重要診斷價值,攝鼻頦位、鼻額位及側位片,可發現下列病變:①上頜竇頂部有不正常的軟組織影。②可見眶內組織脫入上頜竇頂部,呈懸滴吊牀樣陰影。③有時可見血液和眶底骨片突入上頜竇中。④眶底骨質缺損。
6.眶部CT掃描 軸位及冠狀面CT掃描能清晰地顯示骨折狀態和眶內容物脫出程度,也可顯示面部其他骨折,能爲患者的傷情進行綜合評價。
4 治療措施
關於早期施行手術治療,過去曾有爭議,現已逐漸統一認識,即發現眼球陷沒、複視和下直肌嵌頓,X線片顯示眶下墜破壞,應暫觀察1周,待眶部腫脹消退後再行手術,鬆解已嵌頓的下直肌,回納脫入上頜竇內的眶內軟組織,並行眶底骨折復位。若觀察超過3周,則傷處發生骨性癒合,手術困難。反之,凡單純性眶底骨折無眼球陷沒和複視者,可繼續觀察兩週。如無上述症狀,可行保守治療。總之,對於手術治療者,手術越早效果越佳。
(一)睫毛下切口進路 在局麻下,於下瞼睫毛下沿皮膚自然縐紋做橫切口,分離眼輪匝肌至眶緣,在皮膚切口中部,縫一絲線將皮瓣向下牽引,顯著眶下緣,橫行切開骨膜,自眶底骨膜外進行廣泛分離,探查眶底骨板,找到骨折處,鬆解被嵌頓的下直肌和其他眶內組織,將其拉入眶內,根據眶下壁骨缺損的大小與形狀,取自體髂骨,削成瓦片形,蓋於骨缺損處,進行眶底修復,手術操作須嚴格無菌(圖1)。
(1)睫毛下切口進路 (2)剝離眼底、上頜骨前壁和顴骨前壁的骨膜 (3)虛線示骨膜下囊袋的範圍 (4)在囊袋內置入髂骨嵴骨片,骨片外層用電鑽頭磨成溝狀
(二)下穹窿切口進路 在下穹窿行浸潤麻醉,局麻藥液中加少量腎上腺素以減少出血。沿下穹窿做切口,向內、外眥延伸,剝離內、下、外三個眶壁的骨膜。探查眶底骨質缺損,鬆解嵌頓的下直肌,並將其和眶內軟組織一同回納眶內。根據具體情況行眶底修復術。此進行可將眶底充分暴露,便於操作,並避免了面部瘢痕。
(三)上頜竇進路 麻醉和切口與上頜竇根治術相同。鑿開上頜竇前壁,吸出竇內血塊,向上頜竇頂部探查,先在下直肌的嵌頓處繞縫一線,作爲牽引協助剝離之用,然後將遊離的下直肌向上推入眶內,儘可能使骨折片復回復位。鑿開上頜竇內側壁對孔,由此填入碘仿紗條,作爲支持和固定之用。填塞物應維持10~15日。此法便於回納眶內組織,且面部不遺留瘢痕,但對修復眶底不如以上方法便利。
(四)眶—上頜竇聯合進路 即鼻眼聯合進路,系Kirkegaard(1986)根據取長補短原則,將上述二、三方法聯合應用,使操作方便,療效提高。
5 病因學
據Crumley(1977)324例致傷原因統計,車禍佔65%,拳擊16%,鈍器傷11%,跌傷6%,其他傷2%。
6 發病機理
其發生機理如下:
(一)眶內壓驟增學說 眼前部受到鈍器撞擊,眶內組織向眶尖部擠壓,眼內壓急劇上升,壓力傳至眶壁,致眶壁薄弱處發生骨折,可使眶內軟組織如眶周圍脂肪、下直肌和下斜肌疝上頜竇內,並被嵌頓。
Cramer等(1965)根據外傷的輕重,將眶底骨折的傷情分爲以下5種:
1.線型 無骨折片移位。
2.天窗型 移位的骨片常在內側部保持連接,另一端突入上頜竇內,呈天窗狀。
3.嵌板型 肌折成爲多數碎片,致眶底下墜如吊牀狀。
4.鑿開型 骨折片落入上頜竇內。
5.眶底全部脫離。
(二)眶壁屈曲學說 1974年Fujino通過眼眶部力學模型實驗提出此種學說,認爲眶內壓驟增不能立刻引起眶底骨折。作用於眶緣外力先使整個眶壁發生一過性變形屈曲,爾後造成骨折。影象診斷和眶內壁型骨折支持此種學說。作者認爲,此學說實爲眶內壓驟增學說的延續,可以合二而一。
7 病理改變
眼底從內向外是向下傾斜,故眶底最低處位於其前外部3mm的凹陷中。在眶各壁的前後徑中此處最短,平均爲47mm。眶底大部由上頜骨眶板和顴骨眶面組成,約佔眶底內外各半。此外尚有一小部分爲齶骨眶突。
在上頜骨眶板與顴骨眶極之間爲眶下溝,向後與眶下裂相聯,向前構成眶下管,其外孔位於眶下緣下方約4mm處,有眶下神經和眶下動脈通過,故眶底骨折常發生頰部麻木。眶下溝接近眶下裂內側1~3mm處骨壁最薄,爲發生骨折的常見之處。
眼下直肌接近眶底,但至眶底前部則由眼下斜肌及眶內脂肪祕隔開,供給下直肌的神經由該肌中後1/3交界處進入其上部,故在多數眶底骨折病例中不易損傷下直肌神經,而只有下斜肌和下直肌受累。
8 臨牀表現
1.局部症狀 眼瞼腫脹,皮下瘀血,結膜下出血,皮下氣腫及眶內氣腫。
2.複視 爲眼下直肌嵌頓於骨折縫隙所致。兩眼向上看時出現此症,常於急性反應消退後出現。眼球向下移位也是引起複視的原因之一。
3.眼球下移 爲眶內軟組織墜入上頜竇內所致,用一線在眼前水平拉直,可看出傷側瞳孔較健側爲低。
4.眼球陷沒 早期因眶內水腫、出血,僅呈眼球突出,傷後數日反應消退方出現眼球陷沒。主要因爲眶腔增大和眶內脂肪疝入上頜竇所致,同時與眶內脂肪感染壞死、球后粘連以及眼外肌瘢痕縮短等晚期病變,也有重要關係。
5.眼球運動受限 常爲眼球垂直軸運動受限,發生機理尚無定論。眶內壓驟增學說認爲是下直肌嵌頓於骨折部位所致。Koonreef(1982)根據解剖學研究認爲,眼球運動障礙是因眼外肌周圍結締組織出血、腫脹,導致神經功能障礙而引起。Hammerschlag(1982)通過CT掃描分析發現,下直肌運動受限是因眶內容物脫出牽引肌肉使之扭曲而引起。
6.眶下神經分佈區麻木 爲眶下神經損傷所致。麻木範圍爲下瞼、頰部、處翼和上脣。此症也發生於眶下緣骨折,並非擊出性骨折所特有。約有半數患者麻木可在一年內消退。
7.視力障礙 發生率爲20%~30%,原因有下列6種,須及時檢查,作出診斷,搶球視力:
(2).虹膜破裂脫離,虹膜癱瘓,瞳孔散大、固定,晚期可引起青光眼。
(4).視網膜病變。
(6).眼球穿透傷,此傷爲早期眶底修復的禁忌症,故應仔細檢查,作出診斷,並予及時處理。
一.Converse等(1967)分類法
1.眶底骨折 ①單純性眶底骨折,眶緣無損傷。②複雜性眶底骨折,有眶緣和麪部骨折。
2.眼眶多形性骨折 ①線形骨折,涉及上頜骨和顴骨。②眶底粉碎性骨折,伴有面中部骨折。③顴骨骨折,額顴縫分離,眶底顴部向下移位。
二.Crumley等(1977)分類法
1.單純眶底骨折。
2.眶緣及眶底骨折。