4 別名
胸膜剝除術；pleurodesis
7 概述
胸膜剝脫術是剝除胸膜壁層及髒層增厚的纖維層（板），達到既消除胸膜腔內的病變組織，又使肺組織解脫纖維板的束縛而復張的一種手術。此手術不僅使肺功能得到了最大的恢復，而且保持胸廓正常形態，是治療慢性膿胸的理想術式。
8 適應證
胸膜炎治療半年以上，已成爲慢性膿胸；慢性膿胸已經得到基本控制，每天膿液量在50ml以內，但膿腔依然存在，膿液持續不斷；肺內無廣泛病變，無纖維化改變，無空洞，無支氣管擴張及狹窄，無大的支氣管胸膜瘻的慢性膿胸均可行胸膜纖維板剝脫術。
胸膜剝脫術適用於：
1.慢性膿胸肺內無病竈，無廣泛的肺纖維性變，剝除髒層纖維板後，估計肺組織能擴張者。
10 準備
術前應做痰和胸液檢查，以發現致病菌和惡性腫瘤細胞。痰液中應無抗酸桿菌，痰和胸液中應無惡性腫瘤細胞。胸部平片檢查，對側肺內應無活動性結核病竈。斷層胸片、CT掃描或MRI檢查可顯示患側有無空洞及其他肺內病變。纖維支氣管鏡檢查對排除支氣管內病變十分重要，必要時做支氣管碘油造影。 結核性膿胸術前應行抗結核治療2～4周以上，血沉接近正常。術前應根據病情輸血、輸血漿、加強營養，糾正貧血、凝血機制障礙和水電解質失衡。全身和局部應用有效的抗生素控制感染，沖洗膿腔。如果術前估計術中失血多，術前應多備血。
12 方法
1.經第5或第6肋骨牀入胸，上下兼顧，便於胸頂和後肋膈角同時解剖分離（圖5.3.2.5-1）。
2.切除肋骨，切開骨膜，進入胸膜外層，用彎剪刀或手指做鈍性分離。胸膜外剝離至能插入肋骨牽開器爲止（圖5.3.2.5-2，5.3.2.5-3）。增厚的壁層胸膜表面常有肋骨壓跡。在剝下的胸膜表面如有肌肉纖維，應及時糾正剝離界面，以防損傷胸膜外的血管神經，特別是後面的奇靜脈、胸導管和食管，上面的鎖骨下動靜脈和縱隔面上的膈神經、喉返神經和上腔靜脈等重要結構。
3.切口周圍的壁層胸膜剝離後，用熱鹽水紗布墊填塞，壓迫數分鐘後取出紗布墊，電凝止血。在胸膜剝離過程中常會遇到一個增厚的脊狀突起，這是正常胸膜與異常胸膜會合處的標誌，即膿腔的邊緣。超過此脊之後，要注意尋找正常胸膜，終止剝離（圖5.3.2.5-4）。
4.右側向後剝到奇靜脈，左側向後剝到主動脈弓之後（圖5.3.2.5-5，5.3.2.5-6），應改從前面解剖分離。看到上腔靜脈及膈神經後（圖5.3.2.5-7，5.3.2.5-8），改爲向上剝離，最後解剖肺門。在解剖分離過程中應注意保護膈神經、迷走神經和喉返神經。
5.如果胸膜頂粘連十分緊密，可以在奇靜脈或主動脈弓水平，從縱隔胸膜面上用手指或“花生米”打一個隧道，然後擴大隧道（圖5.3.2.5-9）。
6.分離胸頂粘連最好用雙手鈍性分離。方法是將一隻手放在肺的縱隔面上，另一隻手放在對側胸壁上，互相捏擠移動，完成胸頂剝離（圖5.3.2.5-10）。分離動作應輕柔，應在直視下進行銳性解剖，不能盲目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動靜脈。
7.脊柱旁溝和後肋膈角常常粘連緊密，解剖分離困難。分離下葉粘連時應從前面心包開始，注意保護膈神經。解剖到心膈角後，應找準界面，在直視下銳性解剖膈肌上的粘連。分離緊密粘連時可能會誤傷膈肌，要注意及時糾正解剖界面，發現膈肌破損及時修補。術者站在患者前面（第1助手的位置），便於分離膈肌和後肋膈角。壁層胸膜剝離到第9後肋水平即應停止解剖，使部分纖維層留在胸壁和後肋膈角上，以保護後面的膈肌附着點。在右胸手術時，解剖後縱隔應注意保護食管和胸導管（圖5.3.2.5-11）。
8.肺表面髒層胸膜的分離更應耐心、仔細。首先用組織鉗將纖維層提起，然後在較正常的部分找準界面。用小刀、“花生米”、剪刀和電刀剝離髒層纖維板（圖5.3.2.5-12，5.3.2.5-13），剝離面與肺表面平行。在剝離過程中，如破入膿腔則應吸淨膿液，消毒膿腔後繼續進行剝離。原發病竈附近粘連較緊密，甚至髒層胸膜與肺內病變纖維瘢痕化融爲一體而無法剝離，可以在肺表面和膈肌上面留下無法剝除的纖維“孤島”。經“蠶食”切除後，肺表面的“孤島”可做“井”形切開，切開深度爲到達髒層胸膜肺表面，以利於肺膨脹。剝離時如有小的出血點可用熱敷和電凝止血。如撕裂小肺泡漏氣，用熱鹽水紗墊壓迫，待剝除整個纖維層後，仍有漏氣的裂口應用小圓針細絲線仔細縫合。最後分開葉間裂中的粘連（圖5.3.2.5-14）。
9.手術結束前，應給予正壓通氣，使肺膨脹，檢查並縫扎細支氣管漏氣部位，電凝止血，用1/5000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或1/2000氯己定（洗必泰）溶液或稀釋的過氧化化氫溶化氫溶液沖洗胸腔，最後用溫鹽水沖洗胸腔2次，胸腔置閉式引流管2根，胸上部引流管開口應固定在距第1肋骨前上緣1cm處（相當於肋骨和肋軟骨關節外側3cm），這樣既能充分引流氣體又不與自主神經鏈接觸，以防術後造成Horner綜合徵。下面引流管的開口應位於後肋膈角，引流管接水封瓶負壓吸引（圖5.3.2.5-15）。
13 術後處理
1.持續負壓吸引。手術後廣泛滲出和肺破口漏氣，胸腔內積液和積氣是影響肺復張的重要原因之一。肺不能儘快脹滿胸腔，可造成手術失敗。因此，除手術中仔細徹底止血，嚴密縫合肺破口，縫扎細支氣管之外，術後胸腔放置粗引流管並持續負壓吸引也是很重要的措施。負壓吸引時間一般不超過7d。術後應通過胸透或攝牀旁X線胸片瞭解肺擴張的情況，等肺全部擴張後再停負壓吸引。負壓一般保持在－1.96kPa（－20cmH2O），要保證引流管中氣體的吸出量大於肺表面空氣漏出的總量，但空氣漏出的總量應當小於患者自主呼吸的潮氣量，如果大於患者自主呼吸的潮氣量，應停止負壓吸引，觀察12h，若不見好轉，說明可能有小支氣管瘻存在，應考慮再次開胸手術縫閉瘻口，或用人工呼吸機間歇正壓通氣，維持患者的呼吸功能。
2.根據細菌培養和藥敏試驗的結果，選用敏感抗生素，結核性膿胸應給予抗結核治療3～6個月。
14 併發症
14.1 1.出血
關胸前止血不徹底或患者血壓偏低，關胸後血壓升高；胸腔沖洗，將電凝止血時形成的焦痂沖洗脫落以及有凝血機制障礙者均可引起出血。如果手術後每小時胸腔引流出的血性液達200ml，應立即分析出血原因，採取止血措施，有凝血機制障礙者，應先靜脈輸入新鮮血、纖維蛋白原，給予10%葡萄糖酸酸酸鈣、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。懷疑關胸前止血不徹底，經非手術治療無效，出血不止，攝胸片發現胸內有大凝血塊或積血較多以及血壓不穩者，在充分準備的情況下，可以再次開胸止血。
14.2 2.肺不張、支氣管胸膜瘻
無支氣管胸膜瘻的肺不張可通過霧化吸入、口服祛痰藥物、鼻導管吸痰及纖維支氣管鏡吸痰而使肺復張。
伴有支氣管胸膜瘻的肺不張，臨牀上多表現爲肺膨脹不全，仍有膿腔存在，碘油造影可明確診斷，治療應先做引流，待病情穩定後再做支氣管胸膜瘻修補，帶蒂肌瓣、大網膜填塞和（或）胸廓成形術。