消化道狹窄擴張及支架置入術

1 拼音

xiāo huà dào xiá zhǎi kuò zhāng jí zhī jià zhì rù shù

2 概述

消化道狹窄擴張治療的病例大部分爲食管賁門部狹窄，少數爲幽門、十二指腸及直腸狹窄。治療狹窄的方法有內鏡下激光或微波治療、高頻電刀切割以及內鏡下擴張器擴張等方法，一般對於惡性狹窄，擴張後將支架置入狹窄部位，可取得較長期緩解的效果。

3 操作名稱

消化道狹窄擴張及支架置入術

4 適應證

消化道狹窄擴張及支架置入術適用於各種原因引起食管、賁門部狹窄而出現吞嚥、進食困難者；幽門、十二指腸壺腹慢性狹窄引起明顯胃瀦留者；直腸狹窄引起排便困難者。

1.良性疾病

（1）上消化道：術後吻合口狹窄、腐蝕性食管炎、醫源性狹窄（憩室切除術後、內鏡下黏膜切除術後、食管靜脈曲張硬化劑治療後、放療後）、食管蹼、消化性潰瘍瘢痕狹窄、賁門失弛緩症。

（2）下消化道：術後吻合口狹窄、炎症性腸病、憩室炎（特別是左側結腸）、痔核切除術後等。

5 禁忌證

1.急性心肌缺血、嚴重心律失常、嚴重心肺功能不全；

2.消化道急性穿孔；

3.狹窄部位有活動性潰瘍；

4.患者不能配合。

6 準備

1.人員、設備和器材

（1）人員：內鏡醫師1名，內鏡技師（亦可由醫師代替）1名，有時需放射技師1名。

（2）設備：X線機，氧氣管或氧氣瓶，吸引器，心電、血壓及血氧監測儀，搶救設備等。

（3）直視型內鏡：活檢孔在2.8mm以上。

（4）導引鋼絲

（5）擴張器

①Savary-Guiland擴張器（Bougie）：一套擴張器7根，直徑分別爲5mm、7mm、9mm、11mm、12mm、14mm、15mm的探條和1根導絲，每根探條長70cm，爲頭端圓錐形的中空性探條。

②Rigiflex TTS水囊擴張器：經內鏡活檢孔道插入，導管長度180cm，可通過2.8mm的活檢孔道。球囊長8cm，有直徑分別爲6mm、8mm、10mm、12mm、15mm、和18mm的導管與壓力錶相連，球囊最大壓力3.52kg/cm²（50磅/平方英寸）。

③Rigiflex ABD氣囊擴張器：用於賁門失弛緩症的擴張治療。循導絲插入導管長度90cm，氣囊長度爲10cm，氣囊直徑有30mm、35mm和40mm三種。導管直徑均爲4.7mm，導絲可通過其孔道。導管與壓力錶相連，氣囊最大壓力1.41kg/cm²（20磅/平方英寸）。

（6）帶膜或不帶膜內支架：自膨式支架由鈦鎳合金製成，術前將其壓縮在直徑8mm的外套管內，導入器和支架裝爲一體。

2.術前檢查

（1）內鏡檢查：有無喉返神經麻痹及其程度；腫瘤部位及長度；狹窄部位及長度；有無瘻孔形成（必要時經活檢孔注水觀察患者有無咳嗽）；狹窄與食管入口的距離（頸部食管狹窄時）；狹窄與賁門的距離（下部食管狹窄時）。

（2）上消化道造影檢查：腫瘤部位及長度；狹窄部位及長度；有無食管縱軸的偏位；有無瘻管形成及其部位和方向。

3.腫瘤浸潤或轉移的相關檢查

（1）CT、MRI：有無氣管、支氣管狹窄；有無大動脈浸潤；有無瘻管（指巨大瘻孔）及其部位和方向；有無肺內浸潤。

（2）支氣管鏡檢查（必要時）：有無氣管或支氣管狹窄，狹窄部位及長度；有無瘻管形成及其部位和程度。

4.按胃鏡或結腸鏡檢查要求準備。

5.分別與患者及家屬談話，交代可能出現的併發症，並請患者本人及家屬簽字。

6.術前肌注哌替啶（度冷丁）50～100mg，靜脈緩慢注射地西泮（安定）7.5～10mg及丁溴東莨菪鹼20mg以減輕痛苦。

7 方法

7.1 1.Savary-Guiland擴張器操作

應在X線室進行，步驟如下：

（1）直視下內鏡靠近狹窄部，最好能通過狹窄處。

（2）透視下在體表用金屬片標記狹窄部位。

（3）X線透視下導絲通過狹窄部位15～20cm。

（4）沿導引鋼絲插入探條擴張器，根據狹窄程度選用不同程度探條，探條通過時會有一定阻力，此時術者用力要適度，可輕輕旋轉探條並推進，當錐形端最粗段通過後阻力可明顯減小。在X線透視下可見到探條的標記已通過狹窄處，將探條保留1～2min。

（5）保留導絲於原位，緩慢退出探條，更換大一號的探條重複以上擴張治療。

（6）如推進的阻力不大，可一直更換到15mm直徑的探條。

（7）如阻力太大，則本次更換的探條最好不要超過3根不同直徑的探條。

（8）擴張結束後將探條和導絲一同拔出。

（9）再次內鏡檢查確認狹窄擴張程度及確定有無出血和穿孔。

7.2 2.Rigifiex ABD擴張器治療賁門失弛緩症

該氣囊不能通過活檢鉗孔，操作時先置入導引鋼絲，可在X線透視下或內鏡監視下進行。內鏡監視下擴張步驟如下：

（1）內鏡下仔細觀察賁門及食管黏膜，進一步除外惡性病變。儘量吸盡食管腔內滯留液，將胃鏡停留在胃竇腔，插入導絲，退出胃鏡。

（2）循導絲插入氣囊擴張導管。

（3）在胃鏡監視下調整氣囊位置，使氣囊中段騎跨於賁門處。

（4）緩慢充氣，進一步確定氣囊中段位於賁門處。

（5）氣囊充氣壓力4～8磅/平方英寸，如患者無特殊不適將氣囊充氣達10～15磅/平方英寸，保留1～2min後放氣，內鏡觀察黏膜出血情況，如無明顯出血和穿孔，可於2min後再次充氣達10～15磅/平方英寸。

（6）緩慢拔出氣囊及導絲。

（7）再次內鏡觀察擴張情況並確定有無併發症。

7.3 3.鈦鎳合金自膨式支架置入術

支架分爲硅膠管和金屬支架，兩者均由置入器置入。硅膠支架置入前須將狹窄部擴張到15mm，置入較困難。金屬支架置入方法：

（1）插入內鏡，從活檢孔插入導絲，將導絲置於狹窄下段的食管或胃內，退出胃鏡。

（2）循導絲緩慢推入支架導入器，在X線監視下確認支架的中心部位處於狹窄段的中點並覆蓋病變的上下端；若不在X線監視下進行，需用特製測距器固定位置。

（3）打開保險，緩慢拉回外套管，用內套管頂住支架防止其移位。在胃鏡監視下觀察支架膨脹情況，約10min後支架可完全膨脹。

（4）退出支架導入器。

（5）插入內鏡，檢查支架安裝情況。

（6）如果支架膨脹欠佳，可用TIS球囊擴張。

8 注意事項

1.術後禁食12h，然後進半流食。密切觀察有無胸痛、咳嗽、發熱等。

2.術後觀察4h，食管狹窄擴張後注意有無胸部及頸部皮下氣腫；胃及大腸注意腹痛和有無肝濁音界消失。如有應立即胸透以除外穿孔。

3.再次擴張應相隔1周以上。

4.防治併發症  如出血、穿孔、感染。