2 英文參考
operative correction of facial paralyses with free latissimus dorsi muscle transplantation by microneurovascular anastomoses
7 概述
吻合神經血管的背闊肌肌皮瓣遊離移植術最早被用來整復頰部皮膚和肌肉的複合性缺損。1988年，Mac Kinnon和Lee Dellon根據胸背神經血管在神經血管門處分叉的解剖特點，將其做成具有共幹神經血管蒂的兩個肌瓣，同期整復口角和下瞼區，使這一組織瓣在矯正面癱方面有了新的用途。目前較流行的是先後進行橫跨面部超長神經移植和遊離肌肉移植兩期法。1989年，王煒等根據胸背神經血管具有較長且恆定的解剖行徑，以及它們在肌肉內的分支特點，做成帶有超長神經血管蒂的背闊肌瓣，一次完成帶血管的橫跨面部超長神經移植和遊離肌肉移植，一期整復面癱，也取得了較好的效果。從理論上講，兩期法可以避免在較長的神經再生過程中，肌瓣發生不必要的萎縮，使肌瓣在最短時間內獲得神經再支配，但由於再生神經需經兩次神經吻合，通過吻合處的再生神經纖維數量和質量均明顯降低。而一期法則是減少了一次手術，從總體上縮短了療程。臨牀研究證明，由於移植神經和肌肉均得到生理性供血，最早出現肌肉運動的時間平均爲4.8個月，不比二期法慢。實際上一期法移植肌的功能恢復率達到93%以上。面部表情肌（圖10.7.5.4-1，10.7.5.4-2）。
10 術前準備
1.用多普勒血流儀測量並描記供、受區血管行徑。若在做橫跨面部超長神經移植術時，已使用過面患側的頜外動脈，還應測量舌動脈和甲狀腺上動脈以備用。擬採用一期法時，應描記面健側頜外動脈行徑至口角旁。
2.受區口周、面部和耳顳區常規備皮。擬採用一期法時要同時準備雙側。
3.供區的選擇多依據肌瓣移植後吻合神經血管的側別而定。二期法一般做患側腋下和側胸部備皮，一期法在健側備皮。
4.兩期法備血300～600ml，一期法備血900～1200ml。
5.留置導尿。
12 手術步驟
12.1 1.兩期法（第二期手術）
（1）切取背闊肌瓣：參閱背闊肌肌皮瓣遊離移植頰重建術。不同點主要有：①由於肌瓣不帶皮膚，翻瓣時可直接暴露背闊肌前緣和表面；②爲使肌瓣移植後不致過於臃腫，可根據神經血管門的位置，本着有利於吻合神經血管和有利於牽引固定的原則，儘量向下切取較薄的肌肉部分；③劈開肌瓣應在斷蒂之前進行，具體方法是將已遊離的肌瓣翻轉180°，使神經血管門面朝向淺面，在明視神經血管分叉的情況下，在其間順肌纖維由遠向近剪，但不要完全剪開（圖10.7.5.4-3）。出血點要徹底縫扎。
背闊肌肌皮瓣切取：頰部病竈切除後病人改爲俯臥位，手臂放於支架上。①切口設計：根據頰缺損大小及形狀，以胸背動脈爲血管蒂設計肌皮瓣，肌皮瓣上界腋皺紋下緣；前界腋中線背闊肌前緣；後界及下界爲背闊肌分佈範圍。②肌皮瓣切取：沿設計線切開皮瓣上緣附加切口的皮膚、皮下組織，解剖遊離出胸背動、靜脈，胸背神經，沿胸背動、靜脈向上分離，結紮切斷旋肩胛下動、靜脈，繼續遊離胸背動、靜脈至肩胛下動、靜脈段，可延長血管蒂及增加血管蒂吻合口徑。然後切開肌皮瓣邊緣設計切口，在背闊肌深面沿肌膜分離，結紮切斷與肋間相連的血管，則肌皮瓣完全遊離，受區準備就緒，在肩胛下動脈、靜脈段斷蒂。③背部供區創面止血，皮下潛行分離拉攏縫合。
（2）準備受區：從切口到製備隧道均與吻合神經血管的股薄肌瓣遊離移植面癱矯正術相同。同時經面頰部隧道做下瞼區潛行分離至內眥，在內眥內側做皮膚輔助切口，以利縫合固定肌瓣。
切口：在腮腺切除術切口的基礎上，兩端做適當的延長。附加面患側鼻脣溝切口或口角區上下脣紅緣切口。
分離面患側面神經：切開皮膚、皮下組織，根據神經移植時標記的位置，找到神經移植體末端。已有神經瘤形成時，應切除到正常部位。一般以見到有明確的神經束結構爲準，必要時可送冰凍切片以證實。如擬採用面神經的中樞側斷端做吻合，則按常規解剖面神經。
分離血管束：分離顳淺血管達到顴弓水平。如果顳淺血管過細，吻合有困難，還可分離頜外動脈和麪前靜脈。分離頜外動脈時應達到下頜骨下緣以上平面，以防止肌瓣血管蒂長度不足。準備好的受區血管暫不結紮切斷。表面可滴2%的利多卡因解痙，並用溫熱生理鹽水紗布覆蓋。
形成隧道：經腮腺區切口沿皮下組織層向鼻脣溝、口角方向分離，做鼻脣溝或口角區上下脣紅緣附加切口，形成面部隧道，徹底止血。
（3）調整肌瓣就位方向：一般以肌瓣的下端朝向口角，其較小、較薄的前緣部分置於下瞼區，神經血管蒂可從頜下區切口引出，也可從顳區切口引出（圖10.7.5.4-4）。
（4）血管神經吻合：吻合血管前應將肌瓣與周圍組織做暫時性固定縫合，以防止肌瓣因重力作用而移位，影響血管神經吻合。爲了將肌瓣的缺血時間控制在90min以內，可以先吻合動脈，完成後打開血管夾，開放肌瓣的靜脈，使其恢復血供數分鐘，再上血管夾，進行靜脈縫合。神經縫合採用束膜縫合法，多餘的受區神經束可採用神經種植法埋入肌瓣內。
（5）牽引和固定肌瓣：經內眥內側切口將肌瓣的下瞼部分牢固縫合在鼻內眥韌帶上。肌瓣的上端牽引固定方法：
牽引和固定肌瓣：將肌瓣的口角端分成2～3束，用4號線分別做“8”字縫扎後，與口角區上、下脣的皮下組織和口輪匝肌縫合。還可另分一束與鼻翼基部縫合。從顳部切口牽引肌瓣，使標記線間的距離達到預定的長度，或將口角牽引到矯枉過正位，修剪多餘肌肉，以同樣方法牢固縫合於顳筋膜和腮腺嚼肌筋膜上。
（6）關閉切口：分層縫合皮下組織和皮膚，放置半管引流條或負壓引流管，胸帶加壓包紮。
12.2 2.一期法
（1）切取背闊肌瓣：手術的不同之處在於設計肌瓣的就位方向和解剖神經血管蒂。①雖然面部手術是兩側翻瓣，但因爲肌瓣的神經血管必須在面健側吻合，病人體位以偏向患側有利，故肌瓣亦應取健側。②由於肌瓣的神經血管蒂必須經過上脣或下脣的皮下隧道到達面健側，設計肌瓣的就位方向時，必須將肌瓣上端放在面患側口角區，肌瓣的前緣朝向下瞼區，神經血管門面朝向深面。③神經血管蒂的長度至少應達到13cm，才能保證在無張力條件下與面健側神經血管進行吻合。但是，胸背血管自肩胛下動脈到血管門區，一般只有6～10cm，爲此，必須對神經血管蒂做肌束內解剖和作最高水平的斷蒂處理，方能滿足需要。具體做法是，在神經血管門區按神經血管束走行方向向遠端分離，剪開淺面的筋膜結締組織。然後繼續向肌柬內分離，分別遊離兩支主束，使神經血管蒂延長4～5cm。沿途上能保留的神經血管分支儘量保留，不能保留的予以結紮切斷。根據肌瓣就位時對肌瓣長度的要求，在神經血管門平面橫斷背闊肌前緣，寬約2～3cm。再順肌纖維方向縱行剖開肌瓣至神經血管蒂與肌瓣的實際連接處，距此點近側約3cm橫行切斷肌瓣的後部（圖10.7.5.4-5）。再根據血管蒂中兩個主支走行方向，繼續縱剖肌瓣達到適當的長度。下端取足長度後切斷背闊肌，使肌瓣遊離。④斷蒂時，解剖胸背血管至肩胛下動脈，分別結紮切斷前鋸肌支和旋肩胛動脈。在肩胛下動脈平面將動脈、靜脈和神經分離適當的長度後，雙重結紮切斷肩胛下動脈和靜脈。胸背神經還可解剖一定的長度，在靠近臂叢處結紮切斷。如果前鋸肌支在胸背神經束中是獨立的，應將其與主束分離，在較低水平切斷，以免在神經吻合術時誤縫前鋸肌支。
（2）受區切口：面患側做提面手術切口和口角區上、下脣紅緣輔助切口。面健側做腮腺切除術切口，切口的頜下區一端可適當向前延伸。
（3）顯露面健側神經血管：在頜下區解剖出頜外動脈和麪前靜脈，注意保護面神經下頜緣支。沿血管束繼續向下脣方向分離，可顯露到頜外動脈發出下脣動脈處，遊離抬起動靜脈，局部滴2%利多卡因，用溫熱生理鹽水紗布覆蓋備用。在腮腺導管附近解剖面神經上、下頰支，注意保護它們之間的交通支，儘量顯露到顴大肌外側，將擬選做吻合的神經套以細橡皮條，標記保護備用（圖10.7.5.4-6）。
（4）形成隧道：面患側在腮腺嚼肌筋膜淺面翻瓣，向口角區和眶下區潛行分離，形成隧道。用長血管鉗通過面健側切口經上脣向面患側口角區切口做成上脣隧道（圖10.7.5.4-7）。如肌瓣僅用於整復口角，也可做成下脣隧道。面健側隧道口區應做適當的擴展，以便引導血管蒂向下，引導神經蒂向上。
（5）調整肌瓣的就位方向：將肌瓣放置在面患側體表，神經血管門面朝向深面，神經血管蒂經上脣順放到面健側，根據面健側擬吻合的血管和神經的位置，按所需長度分開血管和神經（圖10.7.5.4-8）。
取一根長乳膠管，在一端剪一縱口，將神經血管蒂周圍組織縫在乳膠管的縱口內，將蒂的末端納入乳膠管內。用一把長血管鉗從面健側切口經上脣隧道出面患側切口，銜住乳膠管的另一頭，緩慢牽拉，使神經血管蒂和肌瓣從面患側切口進入，直到將神經血管蒂從面健側切口引出（圖10.7.5.4-9）。
（6）吻合神經血管：吻合血管前，先經口角區切口將肌瓣暫時固定在周圍組織上，以免在轉動病人頭部時，因肌瓣的重力作用而使血管蒂從隧道里脫出，或增加神經血管吻合處的張力。頭轉向面患側後，還應將神經血管蒂周圍的結締組織與面健側擬吻合的神經血管的周圍組織縫合固定，確保無張力吻合。神經吻合時，可將胸背神經斷端分成兩束，分別與上、下頰支的分支吻合。
（7）牽引固定肌瓣和關閉切口：將肌瓣的口角端分成2～3束，用4號線分別做“8”字縫扎後，與口角區上、下脣的皮下組織和口輪匝肌縫合。還可另分一束與鼻翼基部縫合。從顳部切口牽引肌瓣，使標記線間的距離達到預定的長度，或將口角牽引到矯枉過正位，修剪多餘肌肉，以同樣方法牢固縫合於顳筋膜和腮腺嚼肌筋膜上。
也有將肌瓣的止端分成若干束，分別整覆上、下瞼、鼻旁和口角，但這種方法容易損傷肌瓣的神經和血管，功能效果也不確切。
（8）關閉切口：徹底止血，沖洗創面，將肌瓣的上緣和下緣稍做牽拉，使之展平，與受牀組織做間斷縫合。分層縫合切口。切口的上、下端置橡皮半管引流條。
13 術中注意要點
除了注意神經血管吻合質量和恢復肌瓣的靜止張力外，在一期法中還應注意以下幾個特殊點。
1.做肌束內分離神經血管蒂要在肌瓣斷蒂之前，而不是在斷蒂之後。因爲在有血循的情況下，容易解剖和發現血管分支的損傷，便於及時處理，避免再建血循時盲目處理出血點而造成血管乾的損傷。
2.由於神經血管吻合時必須將病人的頭偏向患側，肌瓣容易受重力作用產生下墜，如暫時固定縫合不牢靠，神經血管蒂有可能從隧道內脫出，還可能將神經血管吻合處拉斷。所以，在神經血管吻合前必須做可靠的暫時固定縫合。
3.肌瓣的血管蒂必須有足夠的長度，如果轉移到受區發現血管蒂不夠長，或當首次血管吻合失敗後，只能用血管移植來延長血管蒂，將增加手術難度和延長手術時間。
14 術後處理
吻合神經血管的背闊肌瓣遊離移植面癱矯正術術後做如下處理：
2.低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，連續5～7d。
6.適當使用鎮靜鎮痛劑。
7.病人清醒後，面部用繃帶包紮，但不可太緊，以免影響肌瓣的血供。
8.引流條或負壓引流管可視引流情況於術後24～48h拔除。
9.術後5～6d拆除面部縫線，7～8d拆除供區縫線。
10.拆線以後，應用彈性繃帶對面患側施壓2～4周，防止肌瓣因重力作用而下墜和固定縫線鬆脫。
15 併發症
15.1 1.血循障礙
術後3d內，多普勒血流儀監測到的動脈搏動音突然消失，是動脈閉塞的重要指徵。傷口滲血（靜脈血）增加，面部迅速腫脹，是肌瓣靜脈迴流障礙的表現。必須在6h以內進行手術探查。
15.2 2.出血
受區出血原因主要有2個：①切取肌瓣時止血不徹底，再建血循後，未處理好的血管斷端出血；②隧道內止血不徹底。供區出血則多由於血管分支損傷，處理不當。受區出血常直接威脅血管吻合口，形成的血腫繼發感染。預防辦法是：①術中仔細操作，對肌瓣周圍血管分支徹底結紮或縫扎；②血管吻合完成後，應觀察肌瓣本身的出血情況，進一步止血；③對隧道內的出血應適當縫扎；④關閉傷口前再次徹底止血。發現傷口明顯滲血，應積極進行探查止血。
15.3 3.損傷腮腺導管和腮腺瘻
解剖嚼肌表面時穿透腮腺嚼肌筋膜，或製作隧道時操作粗糙，以至損傷腮腺組織和導管。預防辦法是嚴格按層次解剖；在腮腺導管走行處採用鈍性分離，勿使用暴力；術後適當加壓包紮。如發現損傷，應做腺泡縫扎、修補乃至結紮腮腺導管。
15.4 4.感染
血腫是受區感染的主要原因。易發生的部位是在肌瓣的上緣和下緣。因爲肌瓣有一定的厚度，面部皮瓣覆蓋肌瓣時這兩個部位常有相當大的無效腔不易消滅。預防辦法是：①術中將肌瓣邊緣儘量展平，以減少無效腔；②切口引流要充分，可在肌瓣的上、下緣分置半管引流條，但千萬不要壓迫血管蒂；③發現血腫及時清除。如有早期感染跡象，發熱不退，局部紅腫疼痛，要加強抗菌措施，適當擴大引流口。有分泌物者，可做細菌培養和藥物敏感試驗，以指導抗生素的使用。
此外，一期法中還可能發生因肌瓣暫時固定和永久固定不當而鬆脫回縮，增加神經血管吻合處張力，影響再生神經纖維通過率和血管通暢。更有甚者造成手術失敗、出血等嚴重併發症。必須採取有力措施加以避免。
供區血清腫也時有發生，這是因爲切取背闊肌瓣需要做廣泛分離，創面大，滲出多，若術後引流不暢，包紮不當，易形成血清腫。預防辦法是：①充分引流，必要時可放置負壓引流；②用胸帶加壓包紮；③適當使用鈣劑。