3 概述
胃、十二指腸狹窄的內支架介入治療，是指應用內支架置入技術對狹窄或梗阻的胃、十二指腸段進行擴張，使通道再建立的一種治療方法。胃、十二指腸狹窄或梗阻以惡性病變居多，是胃、十二指腸以及周圍臟器惡性腫瘤浸潤、壓迫所引起的常見併發症。由於其直接引起進食障礙產生噁心嘔吐等症狀，因而嚴重影響了患者的生活質量，甚至使患者加速死亡。傳統的外科手術方法對患者損傷較大，更由於腫瘤性病變引起梗阻時往往已是病程進展晚期，常伴有腹水、腹腔粘連及轉移，使姑息性胃、空腸改道引流手術風險增大，成功率降低。而維持生命所需的胃腸減壓、靜脈內營養或經皮小腸置管營養使患者的生活質量低下。胃、十二指腸內支架置入術，能夠以非外科手術的方法，採用微創技術使狹窄及阻塞的胃、十二指腸再通。它與傳統外科手術相比，具有創傷微小、見效迅速、臨牀效果好、可重複操作等特點，因而易被醫患雙方所接受。
6 準備
1.術前檢查
（1）造影定位：胃、十二指腸狹窄或梗阻的診斷主要依賴胃腸造影證實。由於胃囊具有囤積緩衝作用，故十二指腸梗阻症狀出現並引起重視時往往梗阻情況已較嚴重。爲避免併發症，除梗阻症狀較輕微者外一般不宜用硫酸鋇進行造影定位。可口服或經胃管內注入60%～75%泛影葡胺，初步瞭解梗阻段部位和狹窄程度。需要時可在支架置入前經導絲引入雙腔導管至狹窄段注入造影劑再進一步明確狹窄段情況。
（2）CT掃描：主要了解腫瘤與狹窄段腸管的關係，便於在須用微波或熱極治療時準確定位，避免腸腔穿孔。
2.術前談話 耐心解釋操作過程，消除患者緊張情緒和恐懼心理，使其更好地配合醫師操作。與家屬談話內容應包括：①置入失敗的可能性；②可能出現的併發症；③不可測風險等。
3.胃腸準備 術前禁食、禁水不能少於4h。操作前儘可能抽空胃液。
7 方法
可分經皮植入法和經口送入法。經皮植入法用於外科術中改道吻合困難時。這裏主要介紹經口送入法。
根據輸送器不同可分爲經導鞘推送法和套管式輸送器直接釋放法；根據導絲插入方式不同可分爲導管遞送法、胃鏡插入法和微波疏通插入法。球囊擴張法用於鉭金屬支架的推送和釋放，使用率低。導鞘推送法適用於胃體，胃切除後胃腸吻合口等經口距離相對較近彎曲度較小的部位。導管遞送法適用於梗阻程度較輕導絲易通過狹窄部位者。而胃鏡插入法則藉助胃鏡的支撐和選擇性定位較易將導絲插入狹窄段。但胃鏡管徑粗大管壁較硬，重症患者常難以承受，故除管腔完全閉塞外，對身體虛弱病情危重的患者儘可能應用導管遞送法進行操作。微波疏通法主要用於狹窄段完全閉塞導絲無法插入者。其中微波適用於浸潤部位腸壁較厚者，熱極治療適宜浸潤部位腸壁較薄的病例（根據CT判斷）。
操作步驟：十二指腸內支架的留置（圖1～圖5）。
1.送入導絲 經口將超滑導絲連同導管送入胃內，將導管沿胃體大彎送至幽門部；旋轉導管使之沿導絲進入十二指腸（對導絲插入困難者藉助胃鏡送入導絲），過狹窄段並儘可能深入上部小腸，然後撤出導絲。
2.送入導管並造影 經導管送入長軟頭硬導絲，並儘可能將導絲深入空腸，保留導絲緩緩撤出導管；沿硬導絲送入導管至狹窄段，經導管外腔注入水溶性造影劑以顯示狹窄段情況並測量，經導管內腔注入造影劑以顯示狹窄段遠端情況。
3.對狹窄段進行預擴張 送入球囊導管對狹窄段進行預擴張，並根據球囊受壓情況進一步判斷狹窄段長度，做好定位標記便於支架留置。
4.釋放支架
（1）釋放鞘留置法：將長導鞘經硬導絲送過狹窄段約30mm，然後退出擴張管， 用推送器將內支架推送至狹窄段，固定推送器後撤外鞘管使支架緩慢釋放。
（2）套管留置法：將選定支架置入輸送器內外套管之間，直接將輸送器經硬導絲引入通過狹窄段約30mm時，控制中間推送管後撤外套管使支架緩慢釋放。
5.退出輸送器，觀察開通情況 支架置入後退出輸送器，吞服水溶性造影劑觀察狹窄段開通情況，並攝片。可根據需要再引入球囊導管行支架內擴張。
8 注意事項
1.術後注意事項及處理 胃、十二指腸內支架置入術操作較安全，一般不需要作特殊處理。可術後口服慶大黴黴素針劑16萬U局部消炎，也可口服凝血酶6000～8000U防止出血。1h後即可進食流質。以後循序進食固體食物但忌長纖維多渣食物。對應用微波或熱極燒灼的病例則應密切觀察患者生命體徵，靜脈使用抗生素並予止血藥以預防感染控制出血，3～4h後開始進食流質。
2.防治併發症
（1）胃或腸壁損傷出血：與操作不當有關。選擇柔韌性強的輸送系統，操作輕柔以避免或減少發生率。
（2）腸壁破裂穿孔：微波和熱極治療儀安全性均較好，但操作不當易產生腸壁破裂穿孔。操作時應將胃鏡觀察與X線定位相結合並根據CT顯示的病變部位情況，將電纜頭沿腫瘤浸潤較厚側腸壁插入，阻塞段潛在腔隙逐步燒灼並向遠端深入，直至與遠段腸腔相通。對浸潤部位腸壁較薄者宜用熱極電纜燒灼。
（3）胰腺炎及阻塞性黃疸：使用帶膜支架易阻塞胰腺管開口及膽道開口，而網狀支架極少發生，故在進行胰、膽管部位操作時避免使用帶膜支架。
（4）支架移位脫落：與支架管徑選擇不當、支架置入位置過偏有關，也可發生於外壓性腫瘤縮小，狹窄段管腔鬆懈時，單絲編織的網管狀支架脫落後常能自行排出體外，一般無須特殊處理。而向近端移位的支架可取出後重新放置，遠端移位時可用異物鉗咬住支架近端邊網向上提拉調整位置。
（5）再狹窄：單純支架治療再狹窄發生時間較早，一般2～3個月即可發生，配合病因治療可延遲或防止再狹窄的發生。再狹窄發生時可經原支架再套入同類規格或直徑略小的支架。並可多次重複放置。