5 概述
視神經分爲球內段、眶內段、視神經管內段（骨管內段）及顱內段。視神經管內段位於狹窄的視神經管中，長約5～6mm。骨管由蝶骨小翼上、下兩根相接形成，由3層腦膜包裹。其硬腦膜分爲2層，外層與骨膜融合在一起，內層則與蛛網膜和軟腦膜相連，有固定該段視神經的作用。軟腦膜上的小血管提供該段神經營養，眼動脈亦在管段中進行，整個視神經管位於眶尖部。
1.視力下降 傷眼視力的改變，隨傷情輕重而異，有的傷後立即銳減甚至失明，瞳孔直接對光反應消失，間斷對光反應靈敏，經 3～4d後，視力可逐漸恢復，4～7周後完全恢復。如果傷後視力消失，1周後無好轉，則以後的視力難以恢復。
2.視野改變 早期呈向心性縮小，顳側或外下方視野丟失。平面視野檢查有中央暗點、傍中央暗點或視乳頭-黃斑聯合暗點。
3.眼底變化 傷後3周，視乳頭顳側淡白，毛細動脈變細。以後可以加重，甚至整個視乳頭蒼白，顯示視神經已萎縮。
4.鼻出血 視神經管旁的篩骨及蝶竇骨折，竇內黏膜受損，可發生出血，流入鼻腔。其發生率達80%，成爲本病的一個重要體徵。
5.X線攝片 少數病例，可以看到顱骨骨折線，但如果無骨折線，也不能排除視神經管骨折。
對視神經管內段創傷的治療，在傷後早期，爲了預防血管收縮，應早期作球后注射血管擴張劑。當視網膜中央動脈有痙攣或血栓形成時，要及時使用抗血管痙攣藥物。爲了減少視神經本身及其營養血管因水腫而遭受壓迫，可以適當使用大劑量糖皮質激素和纖維溶解酶。
6 適應症
視神經管減壓術適用於：
1.Zagara認爲只適應於視力減退較遲者。Walsh主張傷後仍有視力或瞳孔光反應陽性者方可手術，手術的時間是傷後7～10d，最遲不超過2周。
2.Convese主張保守治療，但有碎骨片時，不論是否與骨膜脫離或仍有聯繫，均應及時手術復位，絕對保存碎骨片；碎骨穿通顱腦或X線攝片顯示顱內有空氣時，則應作開顱手術（圖8.10.6.4-1，8.10.6.4-2）。
9 手術步驟
1.從眶內經篩竇進路手術
（1）沿眉弓內下緣作弧形皮膚切口，距內眥5mm，上達眉弓內側端，下達淚囊區，長約40mm，切開皮膚直達骨膜表面，壓迫止血（圖8.10.6.4-3）。
（2）沿切口將骨膜連同內眥韌帶，淚囊一起自骨壁剝開，逐漸向眶深部剝離，小心暴露篩骨紙板，直至接近眶尖視神經管眶口內下緣，術中注意勿損傷篩前、後動脈，必要時電凝止血後切斷（圖8.10.6.4-4）。
（3）用薄板將眶骨膜及眶內容向外側牽拉，暴露眶內側壁，小心探查有無骨折。咬除部分上頜骨額突、額骨鼻突及部分淚骨，並於篩骨紙板上縫下方切除部分眶內側壁篩骨紙板和部分前、後篩房，依次向眶深部進行，直至後組篩竇後壁。術中注意保留篩房內側壁，勿傷及中鼻甲起始部，不使手術區與鼻腔相通。
（4）在後組篩竇後壁即蝶竇前壁外側部，打開蝶竇腔，除去蝶竇前外側壁黏膜，於蝶竇側壁偏上方可見半管狀嵴，此處即爲視神經管內側壁（圖8.10.6.4-5）。在篩後動脈向後0.5～1.0cm處可見視神經管眶口內下緣（前下緣），在此處用特製微骨鑿、刮匙、骨撬等小心除去骨管內下壁約1/2周徑，長4～6mm，一般開放骨管2/3即可（圖8.10.6.4-6，8.10.6.4-7）。開放減壓術中應持續以吸引器清除滲血及凝血塊，仔細探查視神經管及其周圍，如有骨折片壓迫視神經則一併除去。視神經管開放後觀察管內有無積血、鞘膜有無腫脹及顏色改變、鞘膜及視神經有無撕裂和損傷等，一般情況下不剪開視神經鞘膜。
（5）視神經管開放減壓後，局部應仔細處理止血。用1∶4000單位慶大黴黴素生理鹽水沖洗。隨後將眶骨膜連同淚囊及內眥韌帶復位，骨膜、軟組織、皮膚分層對位縫合，不置引流條，加壓包紮。
術中注意：
①術中進行篩竇手術時，切勿損傷鼻中甲，不使手術區與鼻腔相通。
②術中注意持續以吸引器清除骨管區滲血及血凝塊，清洗液中可加用1∶5000腎上腺素液（與慶大黴黴素生理鹽水混合）。
2.從鼻外側經篩竇進路手術
（1）皮膚切口，自眉弓內側直達淚囊窩，長40mm處垂直切開。
（2）切開骨膜，用骨膜分離器繼續分離，將內眥韌帶用4-0腸線結紮切斷，當骨膜分離至眼眶內側後，按前節所述，作15mm×40mm骨窗，暴露篩後孔，開放篩骨洞，辨認視神經。其餘各項操作均同上節所述。
（3）經前額開顱進路手術：
①在前額部位作冠狀切口，作單側前額部骨瓣，沿前顱窩在硬腦膜外抬起額葉，暴露眶頂的蝶嵴。
②找出前牀突內側，即視神經骨管部位。
③用小長鑿在該處眶頂鑿開一孔，再用小咬骨鉗咬除視神經管上壁。
10 術中注意要點
1.經前額開顱進入術，操作方法及步驟涉及神經外科，必須由眼科與神經外科醫生共同完成。
3.徹底止血，開骨窗時出血，首先用吸引器沖洗吸出，然後局部用腎上腺素棉片壓迫止血。如果是骨出血，可用骨蠟止血。如果是黏膜出血，可加滴腎上腺素液止血。
4.鑿骨窗時，特別是篩後孔，用力應特別輕巧，一旦進入篩竇，先用探針探查有否篩竇畸形，刮除黏膜時，可用刮匙。
5.腦脊液鼻漏不是必須選擇經前額開顱進入的指徵。