2 基本信息
《腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年11月30日《衛生部辦公廳關於印發小兒外科專業12個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕189號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕189號
根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》的有關要求，我部繼續推進臨牀路徑管理試點工作，組織有關專家研究制定了先天性腸旋轉不良、甲狀舌管囊腫或鰓源性囊腫、先天性膽管擴張症、急性化膿性闌尾炎、發育性髖脫位（2歲以上）、先天性馬蹄內翻足、梅克爾憩室、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水、腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）、先天性肛門直腸畸形（中低位）、先天性肌性斜頸和隱睾（睾丸可觸及）等小兒外科12個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792200、68792730
二○一○年十一月三十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）（ICD-10：C64.0+ M8960/3）。
行腎切除術（ICD-9：55.51）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。
2.體格檢查：上腹季肋部和腰區腫塊；實質性，表面光滑，中等硬度，活動性差，可有觸痛，可越過中線。
3.輔助檢查：超聲、CT、胸片檢查明確腫瘤來自腎臟，符合Ⅰ-Ⅱ期腫瘤，靜脈尿路造影和MRI亦可用於檢查。
4.手術情況：術中探查和完整切除情況符合Ⅰ-Ⅱ期腫瘤。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。
行腎切除術（ICD-9：55.51）。
4.1.4 （四）標準住院日爲14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C64.0+M8960/3腎母細胞瘤疾病編碼，術前評估屬Ⅰ-Ⅱ期病例。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
3.術前評估屬Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期者不進入路徑：如腫瘤巨大、區域淋巴結受累、術前腫瘤破裂入遊離腹腔、腫瘤已侵入腎靜脈或下腔靜脈形成瘤栓、有遠處轉移、估計腫瘤無法完全切除或術中腫瘤有破潰危險等。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1–5天。
必需的檢查項目：
1.實驗室檢查：血常規、血型、尿常規、便糞常規、凝血功能、血電解質、血氣分析、肝腎功能、AFP、感染性疾病篩查，根據病情可選擇NSE、SF、LDH、MRU等項目；
3.腹部超聲、CT（腹部增強，肺部平掃、腦部平掃）；
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號），並結合患兒病情決定選擇。
4.1.8 （八）手術日爲入院第6天。
2.術中抗菌藥物給藥方法：靜脈輸入，切開皮膚前30min開始給藥，手術延長到3h以上或大量失血，補充一個劑量（用頭孢曲松時無須追加劑量）。
3.手術方式：腎切除術。
4.手術內置物：無。
5.輸血：必要時。
4.1.9 （九）術後住院恢復7–9天。
2.術後抗菌藥物應用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號），並根據患兒病情合理使用抗菌藥物，用藥時間一般不超過3天。
3.化療：術後5–7天，根據病理結果，選擇化療方案。
4.1.10 （十）出院標準。
1.一般情況良好。
3.傷口癒合良好。
4.能較好耐受術後化療。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術後病理提示爲“透明細胞肉瘤”或“惡性腎橫紋肌樣瘤”致使治療方案變更，圍手術期併發症或化療不良反應,造成住院時間延長或費用增加。
2.術中探查示區域淋巴結受累，或術中腫瘤破潰有明顯溢出，或腫瘤無法完整切除，提示患兒已不屬Ⅰ-Ⅱ期病例，則轉入相應臨牀路徑。
4.2 二、腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）（ICD-10：C64.0+M8960/3）
行腎切除術（ICD-9：55.51）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：14 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2–4天 | 住院第5天 （術前日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史，體格檢查 □ 書寫病歷 □ 上級醫師查房 □ 與家屬溝通病情 | □ 上級醫師查房 □ 術前評估 □ 分析異常結果，處理後複查 | □ 完善術前準備 □ 向患者監護人交代病情， 簽署“手術同意書” □ 簽署輸血同意書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ AFP、NSE、SF、LDH（必要時） □ 感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸片 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 超聲 □ CT（腹部增強、胸部平掃、頭顱平掃） □ 骨髓穿刺（必要時） □ 同位素骨掃描（必要時） □ MRI（必要時） | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 備皮 □ 備血 □ 術前晚溫鹽水灌腸 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 動靜脈取血 | □ 腹部皮膚準備 □ 術前腸道準備 □ 術前物品準備 □ 術前心理護理 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第6天 （手術日） | 住院第7天 （術後第1天） | 住院第8天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 完成術後醫囑和檢查 □ 上級醫生查房 □ 確定有無手術和麻醉併發症 □ 書寫手術記錄 □ 書寫術後首次病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 仔細觀察生命體徵 □ 仔細觀察患兒腹部體徵 □ 對手術進行評估 | □ 上級醫師查房 □ 仔細觀察生命體徵 □ 仔細觀察腹部體徵 □ 對手術進行評估，確定有無手術併發症 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 禁食 □ 胃腸減壓 □ 持續心電監護 □ 留置導尿，計量 □ 廣譜抗菌藥物 □ 止血藥物 臨時醫囑： □ 必要時按需輸血 □ 切除標本家長過目並送病理 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 禁食 □ 持續心電監護 □ 胃腸減壓 □ 留置導尿，計量 □ 廣譜抗菌藥物 □ 止血藥物 臨時醫囑： □ 按體重和出入液量補充 液體和電解質 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 禁食 □ 胃腸減壓 □ 留置導尿，計量 □ 廣譜抗菌藥物 □ 停止血藥物 臨時醫囑： |
主要 護理 工作 | □ 觀察生命體徵，腹部體徵 □ 手術後心理與生活護理 □ 引流管護理和記錄引流量 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用 （必要時） | □ 觀察生命體徵，腹部體徵 □ 手術後心理與生活護理 □ 引流管護理和記錄引流量 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用（必要時） | □ 觀察生命體徵，腹部體徵 □ 手術後心理與生活護理 □ 引流管護理和記錄引流量 □ 觀察排大便情況 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用（必要時） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第9天 （術後第3天） | 住院第10天 （術後第4天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 仔細觀察生命體徵 □ 仔細觀察腹部體徵 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腹部體徵和傷口情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 停胃腸減壓 □ 停留置導尿 □ 流質飲食 □ 停廣譜抗菌藥物 臨時醫囑： □ 傷口換藥 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 半流質 臨時醫囑： |
主要 護理 工作 | □ 觀察患兒情況 □ 術後心理與生活護理 □ 飲食護理 □ 按醫囑拔除胃管、鎮痛泵管 | □ 觀察患兒情況 □ 術後心理和生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第11–13天 （術後第5–7日） | 住院第14天 （術後第8天，出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腹部體徵 □ 給予化療 | □ 上級醫師查房 □ 仔細觀察腹部體徵 □ 觀察化療反應 □ 檢查傷口 如果患者可以出院： □ 通知患者及其家屬出院 □ 交代出院後注意事項及術後隨訪事宜，預約複診日期及拆線日期（術後10天） |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 半流質/普食 臨時醫囑： □ 給予化療方案制定的化療 | 臨時醫囑： □ 定期複查，規範化療 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患兒情況 □ 術後心理護理 | □ 對患兒家屬進行出院準備指導和出院宣教 □ 幫助患兒家屬辦理出院 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
