2 基本信息
《腎結石臨牀路徑（2011年縣醫院版）》由衛生部於2011年7月12日《衛生部辦公廳關於印發外科10個病種縣醫院版臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2011〕100號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2011〕100號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部組織有關專家，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，研究制定了腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張、膽總管結石、良性前列腺增生、腎結石、股骨幹骨折、腰椎間盤突出症、凹陷性顱骨骨折、高血壓腦出血等縣醫院外科10個常見病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。原則上，各縣醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣醫院可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2011年版）實施。請及時總結試點工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 王建衛、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一一年七月十二日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腎結石臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腎結石（ICD-10：N20.0, N13.201）
行經皮腎鏡碎石術（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫學會泌尿外科學分會編著，人民衛生出版社，2007年）
1.病史。
2.體格檢查。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫學會泌尿外科學分會編著，人民衛生出版社，2007年）
1.適合行經皮腎鏡碎石術（PCNL）；
2.能夠耐受手術。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤10天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：N20.0, N13.201腎結石疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）≤3天。
1.必需檢查的項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
2.根據患者病情可選擇項目：腹部X線平片、泌尿系靜脈造影、順行腎盂-輸尿管造影、泌尿系超聲等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第一、二代頭孢菌素，環丙沙星；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
（3）推薦環丙沙星靜脈滴注：100-200mg/次，一日2次，緩慢靜脈滴注，滴注時間不少於30分鐘。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；清潔-污染手術預防用藥時間亦爲24小時，必要時延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院第≤3天。
2.手術方式：經皮腎鏡碎石術（PCNL）。
4.輸血：必要時。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤7天。
1.必須複查的檢查項目包括血常規、尿常規；根據患者病情變化可選擇相應的檢查項目。
2.術後抗菌藥物應用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。
4.1.10 （十）出院標準。
1.一般情況良好。
2.腎造瘻無漏尿。
3.D-J管位置正常。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.術中、術後出現併發症，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。
2.術後出現結石殘留，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。
4.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑。
4.1.12 （十二）參考費用標準：8000-12000元。
4.2 二、腎結石行經皮腎鏡碎石術臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腎結石（ICD-10：N20.0, N13.201）
行經皮腎鏡碎石術（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日≤10天
時間 | 住院第1-2天 | 住院第3天 （手術日） | 住院第4天 （術後第1天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史，體格檢查 □ 完成病歷及上級醫師查房 □ 完成醫囑 □ 簽署手術知情同意書 | □ 術前預防用抗菌藥物 □ 手術 □ 完成術後病程記錄及手術記錄 | □ 觀察病情 □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 □ 囑患者多飲水 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 泌尿外科疾病護理常規 □ 三級護理 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 手術醫囑 □ 手術用抗菌藥物 □ 備術中使用尿管、D-J管 | 長期醫囑： □ PCNL術後護理常規 □ 一級護理 □ 6小時後恢復術前飲食 □ 6小時後恢復基礎用藥 □ 尿管接無菌袋 臨時醫囑： □ 輸液 □ 酌情使用止血藥 □ 必要時使用抑酸劑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 夾閉腎造瘻管 臨時醫囑： □ 輸液 □ 酌情使用止血藥 □ 必要時使用抑酸劑 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 術前常規準備及注意實現 | □ 術後飲食飲水指導 □ 術後生活指導 | □ 病情觀察 □ 術後飲食飲水指導 □ 術後活動指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第5-6天 （術後第2-3天） | 住院第7-8天 （術後第4-5天） | 住院第9-10天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 觀察病情 □ 上級醫師查房 □ 觀察腎造瘻部位是否漏尿 □ 完成病程記錄 □ 囑患者多飲水 | □ 觀察病情 □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 □ 囑患者多飲水 | □ 觀察病情 □ 上級醫師查房 □ 出院（不需二次手術） □ 完成出院病程記錄 □ 囑患者1個月左右拔D-J管（如果留置） |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 酌情拔腎造瘻管 臨時醫囑： □ 輸液 | 長期醫囑： □ 酌情拔腎造瘻管 □ 酌情拔尿管 | 出院醫囑： □ 今日出院 □ 出院帶藥：基礎藥 □ 酌情應用預防結石及排石藥物 |
主要 護理 工作 | □ 病情觀察 □ 術後飲食飲水指導 □ 術後活動指導 | □ 病情觀察 □ 術後飲食飲水指導 □ 術後活動指導 | □ 觀察病情變化 □ 指導辦理出院手續 □ 用藥指導 □ 遵醫囑定期複查 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
