前房角切開術

1 拼音

qián fáng jiǎo qiē kāi shù

2 英文參考

goniotomy

3 手術名稱

前房角切開術

4 分類

眼科/青光眼手術

5 ICD編碼

12.5201

6 概述

先天性青光眼是由胎兒時期前房角發育異常所引起的，大多於出生時已存在。由於嬰幼兒眼球壁易受高眼壓的作用而擴張，使整個眼球不斷增大，故有“水眼”之稱。房角的先天性異常主要有：①前房角結構不發育或發育不全，鞏膜靜脈竇及小梁網閉塞；②睫狀肌前端超越鞏膜突之前，進入小梁組織或靜脈竇內；③房角被一層中胚葉殘膜所覆蓋，導致房水外流受阻，眼壓升高。在持續高眼壓的作用下，眼壁擴張，後彈力層破裂，產生條狀渾濁。角鞏膜緣伸展變寬變薄，其寬度可達5mm以上，角膜緣各種解剖標誌及其相對關係亦發生很大變化。

先天性青光眼原則上應早期施行手術治療，其目的是切開房角的中胚葉殘膜，減少房水外排阻力，對於房角發育基本完整的患兒尤爲有效。目前常用的手術是前房角切開和外路小梁切開術。

前房角切開術一次手術成功率平均爲50%，有報道達到70%。手術成功的指標是視神經損傷中止，視杯不再擴大，角膜水腫消退，視力有所恢復。但因兒童合作性差，檢查不便，故眼壓仍作爲判定手術效果的重要指標之一。近年來採用動態視野檢查和視誘發電位檢查評價視功能狀態。2～3次手術成功率爲75～95%，有其他眼部異常和全身異常者，手術效果較差。5%的患兒術後幾年內眼壓有明顯回升。

小梁切開術的成功率高於前房角切開術，達到90%。解剖定位準確是這種術式最大的優點，是目前治療先天性青光眼的首選術式。小梁切開術失敗大多發生在術後1年。主要因素是術中未能找到鞏膜靜脈竇；切開長度不夠；小梁部位粘連，再次手術仍有成功的可能。爲保證手術效果，可以聯合小梁切除術。

7 適應證

1.角膜透明的嬰幼兒先天性青光眼。

2.伴有神經纖維瘤病、Lowe綜合徵、先天性無虹膜。Axenfeld綜合徵、虹膜小梁發育不全的先天性青光眼。

3.繼發於母親懷孕時患過風疹、先天性白內障手術後和慢性前部葡萄膜炎的兒童青光眼。

8 禁忌症

發病年齡較大的兒童和青少年，角膜直徑超過15mm，角膜已明顯渾濁者。

角膜呈白色渾濁者。

9 術前準備和麻醉

1.詳細向患兒父母介紹手術目標和可能的危險，以便得到他們的支持和配合。

2.注意患兒鼻淚道是否通暢。

3.術前眼部滴用抗生素眼藥水。

4.術前1小時滴用1%毛果芸香鹼，縮小瞳孔。

5.如果角膜水腫，可應用降眼壓藥物，待角膜透明後再手術。如果僅是角膜上皮水腫，可在手術時去掉部分角膜上皮後再進行前房角切開術。

6.放大設備和前房角切開刀

⑴可選用放大2倍的雙目放大鏡，或具有同軸照明光、放大6～20倍、鏡軸可以傾斜30°～60°的手術顯微鏡。

⑵手術用前房角鏡：常用的有Barkan型、Worst型和Swan-Jacob型（圖1）。

圖1	圖2

⑶前房角切開刀：常用的有Barkan、Swan和Swan針型前房角切開刀（圖2）。

⑷小兒用的開瞼器，及自鎖固定鑷。

7.基礎麻醉聯合局部麻醉，或全身麻醉。

8.有條件時應做結膜囊細菌培養。

10 手術步驟

10.1 1.橫向房角切開術

橫向房角切開術是經顳側角膜切口，切開鼻側房角的一種方法。

1）.術者坐於患眼顳側，患兒頭部向術者對側偏轉30°～40°角，以便經顯微鏡目鏡可直接看到將予切開的前房角部分。

2）.開瞼器開瞼。檢查角膜。如有角膜水腫，滴1～2滴純甘油保持角膜脫水，或者刮除水腫的角膜上皮（圖3）。

圖3 圖4

3）.用有齒鑷夾住角鞏膜緣，轉動眼球，以便自鎖固定鑷夾住上直肌和下直肌（圖4）。

4）.將前房角鏡（以Barkan前房角鏡爲側）輕輕放於角膜上。鏡子應偏向角膜鼻側部分，以便前房角切開刀從暴露的顳側角膜寬約2mm的半月形部分進入前房。術者左手示指可固定前房角鏡（圖5）。

圖5 圖6

5）.前房角切開刀從顳側角膜緣前1mm處穿透角膜，平行於虹膜面，緩緩地前進，跨過瞳孔區，到達鼻側前房角。注意進刀方向（圖6）。

6）.看清前房角切開刀尖，使其到達小梁網的前1/3部分（圖7）。

圖7 圖8

刺入4點鐘位（右眼）小梁網內約0.5mm，逆時鐘轉動刀尖，緩緩切開小梁前組織（圖8）。

切開範圍約爲120°（圖9）。

圖9 圖10

7）.術者應在刀尖之後看到切口。此時可見到虹膜根部向後退縮，局部前房增寬，切開組織爲一淡灰白色的組織分界線（圖10）。

8）.待完成前房角切開後，撤出前房角切開刀。

9）.檢查角膜切口是否良好，否則可用10-0尼龍線間斷縫合1針。

若爲同期雙眼手術，術前應嚴密消毒，術中應避免手術野及手術器械被污染。對側眼手術方法與第一期相同，房角切開仍採用逆時針轉動（10點至8點）（圖8.7.3-7～8.7.3-9）。

10.2 2.直接房角切開術

這種手術不需使用前房角鏡，直視下直接切開房角，故手術簡便。適用於第二次手術和有角膜渾濁的病例。①術前準備與前房角切開術相同。②術者坐於患者正上方，顯微鏡軸保持垂直位，開瞼器撐開眼瞼，上直肌縫線牽引固定。③在水平角膜緣做一5mm弧行切口，於切口兩端各做一條放射狀切口，向後外方伸延直至前房角頂部，使之爲一個以鞏膜爲基底的角鞏膜瓣，瓣寬1～1.5mm，深約2/3鞏膜。於瓣中部頂縫一根縫線（圖8.7.3-10）。④於附近角膜緣內1mm角膜穿刺，前房注入少許透明質酸鈉。助手輕輕提起預置縫線，向後方掀開角鞏膜全層，做周邊虹膜切除。⑤增大顯微鏡放大率至16倍左右，看清房角結構標誌。房角切開刀正對鞏膜突前方的小梁網，水平切開小梁前組織。這時鞏膜根部後退，切開部位置呈現較寬的灰白線（圖8.7.3-11）。⑥助手放鬆預置線，結紮，與瓣角各加縫1針，平衡鹽液沖洗前房，置換透明質酸鈉（圖8.7.3-12，8.7.3-13）。

11 術中注意要點

1.房角切開術是一種高精度顯微手術，因此要求有完善的麻醉。

2.在切開房角之前，應當認真調整顯微鏡和房角鏡，放大率適當增大，焦點調在前房角。這樣纔可獲得精確的切開位置。

3.切口不宜切大，以防切口漏水，導致鞏膜和晶狀體損傷。

4.房角切開方向因個人習慣和方便而定，不必強求從某一方向切開。

5.掌握均勻的房角切開深度是比較困難的。如果以角膜切口作爲旋動中心，切開刀的旋轉弧度小於房角彎曲度，位於兩端的房角切開深度大於中部，容易引起出血。切開的深淺應以鏡下切開刀的深度爲準。在切到中部時，切開刀略微前進少許。

6.直接房角切開位置沒有特別的要求，若位於水平線方位，鞏膜周邊切除不宜太大，以免引起複視。

7.前房內注射黏彈劑可以加深前房，填塞切口，限制術中出血擴散。透明質酸鈉和甲基纖維素都可用，僅術後應將大部分透明質酸鈉置換，以免引起術後高眼壓（圖8.7.3-14）。

12 術後處理

1.術後滴用抗生素眼藥水至少1周。

2.術後1周內可滴用糖皮質激光眼藥水。

3.防止患兒揉眼，或大聲哭叫，以免前房出血。