5 概述
前臂尺側皮瓣遊離移植頰重建術用於頰癌的手術治療。
頰部位於面側,構成口腔側壁。上界爲顴骨、顴弓下緣;下界爲下頜骨下緣;前界鼻脣溝、口角;後界嚼肌及翼下頜韌帶。包括皮膚、皮下組織、頰筋膜、頰部肌肉、頰脂體、黏膜下組織和黏膜。皮下組織疏鬆,其中有面神經和三叉神經的分支、面動脈、面前靜脈及頰動脈通過。腮腺導管開口於頰黏膜。頰癌侵犯這些結構及周圍組織,手術切除後造成不同程度和形狀的缺損,不僅影響語言、咀嚼、表情等重要功能和容貌,而且會給病人造成心理上、精神上創傷,因此需進行恢復功能和重建外形兩者兼顧的頰重建術(圖10.4.3.5.4-0-1~10.4.3.5.4-0-3)。
8 術前準備
2.術前3d開始用1∶5000呋喃西林液及3%雙氧水清洗口腔,術前1d口腔潔治。
3.配新鮮血600~900ml。5%低分子右旋糖酐液500ml術中用。肝素術中用。
4.術前1d晚睡前清潔灌腸。
5.手術日晨起放置導尿管。
6.供、受區手術部位皮膚準備及術前用藥與一般手術要求相同。
10 手術步驟
10.1 1.病竈切除
①切口設計:在腫瘤邊界外1.5cm正常皮膚、黏膜及按頸淋巴清掃術需要設計切口,亞甲藍畫線(圖10.4.3.5.4-1)。②病竈切除:常規頸淋巴清掃術,但需遊離解剖並保留面動脈及頸外靜脈以備吻合。沿切口設計線,全層切開上下脣及頰部,切除病竈、止血(圖10.4.3.5.4-2)。
10.2 2.前臂尺側皮瓣切取
①皮瓣切口設計:根據口內外缺損範圍及形狀,以尺動脈及貴要靜脈爲中心設計啞鈴型皮瓣,亞甲藍畫線(圖10.4.3.5.4-3)。②皮瓣切取及“共幹吻合”:於皮瓣腕側端切開皮膚、皮下,結紮、切斷尺動脈及貴要靜脈,並縫合固定於皮瓣皮下,以防血管與皮瓣分離,以此縫合固定線爲牽引,提起皮瓣,沿肌膜表面銳性分離皮瓣,解剖遊離血管,血管蒂遊離5~7cm,止血。“共幹吻合”,將與血管蒂尺動脈伴行的尺靜脈遊離、結紮、切斷,其皮瓣側斷端與貴要靜脈分支靠近貴要靜脈側斷端(或貴要靜脈端側)吻合,使尺靜脈的迴流血液通過貴要靜脈(共幹)迴流。此“共幹吻合”使皮瓣深淺層靜脈迴流均通過貴要靜脈,斷蒂後只吻合動、靜脈各一條即可(圖10.4.3.5.4-4)。
10.3 3.皮瓣移植頰重建
①血管吻合:皮瓣斷蒂後移植於頰缺損區。前臂供區創面,常規切取下腹或側胸遊離全厚皮片修復。尺動脈與面動脈,貴要靜脈與頸外靜脈分別用9-0無創縫線,在手術顯微鏡(×6)下吻合(圖10.4.3.5.4-5)。②頰重建:啞鈴型皮瓣近端皮瓣修復口內缺損,皮瓣邊緣與口內缺損黏膜創緣縫合,沿啞鈴型皮瓣摺疊線摺疊後,遠端皮瓣邊緣與頰缺損皮膚創緣縫合(圖10.4.3.5.4-6)。
10.4 4.縫合傷口及放置負壓引流管
11 術中注意要點
1.頰、頸部創面徹底止血。
2.設計切取皮瓣要大於缺損區1.0cm。
3.切取皮瓣時注意 ①皮瓣遠端血管結紮切斷後,其皮瓣側斷端縫合固定於皮瓣皮下,防止血管與皮瓣分離。②遊離皮瓣過程中,提起血管、皮瓣皮下固定線操作,勿用手抓捏皮瓣,防剪切作用損傷皮瓣皮下血管網。③解剖遊離尺動脈時注意保護位於其下方伴行的尺神經,勿損傷。④血管蒂切取長度要適中,如太長,吻合後易扭曲;太短,吻合後有張力。