3 病案記錄
3.1 病史
1．排尿異常
(1)尿次增加：注意發病時間，應分別記錄日、夜排尿次數，以分數式記錄。日間排尿次數記爲分子，夜間排尿次數記爲分母。
(2)排尿困難：注意其程度，表現爲開始排尿遲延、無力，尿線變細，尿流中斷，尿瀦留。
(4)尿急、尿失禁：注意發生時間、程度，與排尿困難、尿痛、血尿及其他症狀之間的相互關係，尿失禁者有無正常排尿。
2．尿量異常 詳細記錄病程中每24h內的每小時尿量或24h總量。腎移植、腎衰或敗血症的患者必須隨時測尿的比重。尿量改變與其他症狀的關係及對各種治療的反應。如疑有腎濃縮功能異常者，須以分數式分別記述日、夜尿量。懷疑爲原發性醛固酮增多症的患者須分別記錄日、夜尿量，以作對比。
3．尿成分異常
(1)血尿：注意誘發因素及持續時間、血尿程度，肉眼血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現的時間，爲尿初、全程或終末；血尿顏色鮮紅或暗紅，均勻程度如何等。如有凝血塊，則應詢問其形態、有無腐爛組織；以及血尿與其他泌尿系症狀、全身性疾病及用藥的關係，如出血傾向、過敏反應、心血管疾病及高血壓等病史。有無長期服用鎮痛藥或抗凝血藥物史。
(2)尿混濁：注意混濁出現時間及持續時間，是否伴有泌尿系其他症狀，尿液久置後其混濁有何變化，分層否，有無沉澱物及絮狀物。曾否發現膿尿、結晶尿、乳糜尿。
4．疼痛 注意部位、程度、性質、發作次數及持續時間，有無牽涉性或放射性痛及其區域，追詢疼痛誘發因素或是否同時存在其他症狀。
5．腫物 發現的時間、部位、性質，生長速度，形態大小改變，活動範圍是否與疼痛、血尿、排尿異常同時存在。
6．腎功能不全 有無尿少、尿閉、浮腫、貧血、嗜睡、厭食、嘔吐、昏迷等徵象。
7．生育及性功能異常 詢問婚姻、生育及性生活情況，注意有無遺精、早泄、陽萎、性慾亢進、性交疼痛、不射精或血精等情況。
8．高血壓 詢問高血壓發生的時間、進展情況及血壓波動情況。對藥物治療的效果。注意有無高血壓家族史，有無多汗、有無誘因可尋，以及其他併發的泌尿系症狀及泌尿系以外的特殊症狀。
9．腎上腺皮質或髓質功能異常 包括皮膚、毛髮、體型的異常改變，性徵異常，電解質代謝異常，高血壓，多汗以及這些異常發展變化的情況。
10．其他 畸形、創傷、手術史、難產史、生活地區、職業等以及與泌尿外科疾病有關的問題，也應詳細詢問並作記錄。
3.2 體格檢查
(1)視診：局部是否膨隆，有無腫物，以圖表示其大小、形態。脊柱是否彎曲，彎向何側，有無腰大肌刺激徵象。
(2)觸診：有無壓痛，腎臟能否觸及，注意其隨體位及呼吸的變化。表面有無結節。如有腫物應注意其硬度、活動度，有無波動感。
(4)聽診：劍突下及背部有無血管雜音，注意雜音的部位、特性及其傳導方向。
(1)視診：下腹部有無膨隆，注意其大小、形態、部位與排尿的關係。
(2)觸診：恥骨上區有無壓痛或腫物。如有腫物，應注意其界限、大小、性質，壓迫時有無排尿感或尿外溢，必要時於排尿或導尿後重新檢查，或作雙合診檢查。
(3)叩診：膨隆部是否爲實音，確定是否爲殘餘尿液並估計其尿量。
(1)陰毛分佈情況，與實際年齡、性別是否相符合。
(2)陰莖大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長，尿道外口的口徑及部位有無異常，有無炎症膿性分泌物或狹窄。陰莖海綿體有無壓痛，硬結、腫物，沿尿道有無壓痛、變硬、瘻管。尿道外口是否紅腫，有否分泌物，陰莖勃起時有無彎曲。
(3)女性患者尿道口有無炎症、肉阜、腫物、分泌物．陰蒂是否肥大，有無處女膜傘等異常。
(4)陰囊內容物檢查，注意兩側陰囊的大小、形狀是否對稱，皮膚有無炎症、增厚，與附睾有無粘連或形成瘻管。陰囊腫大者平臥後是否消失，其大小、硬度、與睾丸、附睾、精索的關係如何，表面是否光滑，有無彈性，是否透光。睾丸是否存在，其大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺有無異常。附睾有無腫大、結節、壓痛，精索及輸精管是否變粗，有無結節及壓痛；皮下環是否大於正常，有無精索靜脈曲張，腹股溝部有無腫物，會陰部感覺有無異常。
5．前列腺及精囊檢查，在檢查前應排空尿液，以膝肘臥位作直腸指診，不能取膝肘臥位者可取仰臥位或側臥位。注意前列腺大小、硬度，有無壓痛，結節或腫物，中央溝是否存在，活動度如何，有無固定感。精囊是否觸及，尤其應注意前列腺的硬度或結節，有異常發現時，繪圖標明其大小及部位。