2 基本信息
《顱骨凹陷性骨折臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、顱骨凹陷性骨折臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
行顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板（網）或其他顱骨修復材料修補術（ICD-9-CM-3：02.02-02.06）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範·神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
4.1.2.1 1.臨牀表現
（1）病史：多有頭部外傷病史。
（4）局竈性症狀：當骨折片下陷較深時，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導致偏癱、失語和（或）局竈性癲癇等相應症狀。
4.1.2.2 2.輔助檢查
（1）頭顱X線平片：包括正位、側位和骨折部位切線位平片，後者可顯示骨折片陷入顱內深度。
（2）頭顱CT掃描（含骨窗像或三維重建）：可顯示凹陷骨折範圍及深度，CT平掃可除外有無繼發顱內異常。
（3） 血常規。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範·神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度＞1cm，臨牀出現局竈性症狀或顱內壓增高症狀者，需行凹陷骨折整復術：較固定的凹陷骨折，採用凹陷四周鑽孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整覆成形再復位固定；粉碎性凹陷骨折，需手術摘除遊離碎骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日後需修補的面積，需向家屬交待病情及圍術期可能出現的併發症。
2.大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無明顯臨牀症狀，即使下陷較深仍可觀察，待充分準備後擇期手術；重要功能區的凹陷骨折，當骨折片壓迫導致神經功能障礙，如偏癱、肢體麻木、癲癇等，應行骨片整合復位或清除術。
3.合併腦損傷或凹陷面積大，導致顱內壓增高、CT顯示中線結構移位、出現腦疝徵象者，應行開顱去骨瓣減壓術。
4.開放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術清創及骨片清除術。
5.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交代病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
6.對於嚴密觀察、保守治療的患者，如出現顱內壓增高徵象應行急診手術。
4.1.4 （四）標準住院日爲9天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷符合ICD-10：S02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.當患者合併其他診斷，如急性硬膜下血腫，腦疝，頭皮裂傷伴感染等情況時，不進入次路徑。
4.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處於瀕死狀態，不進入此路徑。
4.1.6 （六）術前準備（適於急診手術）
1.必需的檢查項目
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。
（1）頸部CT掃描、X線平片。
（2）腹部B超。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）選擇用藥。根據傷口有無污染和感染決定抗菌藥物使用時間。
4.1.8 （八）手術日爲入院當天或第2天行急診手術
2.手術方式：顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板（網），或其他顱骨修復材料修補術。
3.手術內置物：顱骨、硬腦膜修復材料、顱骨固定材料及修復材料等。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤8天
1.必須複查的檢查項目：術後次日和術後第7天覆查頭顱CT（加骨窗像）（如患者病情發生急劇變化，隨時安排複查頭顱CT）；血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質。
2.根據患者病情，建議可選擇的檢查項目：頭頸部MRI、胸腹部X線平片、腹部B超。
3.術後用藥：抗菌藥物、脫水藥，有嚴重腦挫裂傷者可使用抗癲癇藥7天。
4.1.10 （十）出院標準
1.患者病情穩定，體溫正常，手術切口癒合良好；生命體徵平穩。
2.沒有需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷和顱內高壓等，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。
2.術後切口、顱骨或顱內感染，內置物排異反應，出現嚴重神經系統併發症，導致住院時間延長與費用增加。
3.伴發其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.非急診患者不納入本路徑。
4.2 二、顱骨凹陷性骨折臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行顱骨凹陷性骨折整復術或顱骨鈦板或其他顱骨修復材料修補術（ICD-9-CM-3：02.02-02.06）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9天
時間 | 住院第1天 （手術當日） | 住院第2天 （術後第1天） | |
主要診療工作 | o 病史採集，體格檢查，完成病歷書寫 o 安排急診手術 o 完成手術記錄及術後記錄 | o 傷口換藥，觀察傷口敷料情況 o 複查術後頭顱CT o 完成病程記錄 | |
重點醫囑 | 長期醫囑（術前）： o 術前禁食水 臨時醫囑（術前）： o 備皮 o 抗菌藥物皮試 o 急查血常規、凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖，感染性疾病篩查 o 頭顱X線平片、CT掃描 | 長期醫囑（術後）： o 一級護理 o 禁食水 o 術中用抗菌藥物 o 補液治療 臨時醫囑（術後）： o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後流食 o 補液治療 o 抗菌藥物 o 抗癲癇治療（酌情） 臨時醫囑： o 頭顱CT o 血常規 o 換藥 |
主要護理工作 | o 入院護理評估及宣教、手術前宣教 o 完成術前準備 o 遵醫囑給藥 o 術後心理護理及生活護理 o 完成護理記錄 | o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體徵以及手術切口有無滲血滲液 o 遵醫囑給藥 o 預防併發症護理 o 術後心理、基礎護理 o 完成護理記錄 | |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
時間 | 住院第3天 （術後第2天） | 住院第4天 （術後第3天） | 住院第5天 （術後第4天） |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 o 拔除引流（酌情） o 傷口換藥（根據有無引流定） | o 完成病程記錄 o 停抗菌藥物 | o 上級醫師查房 o 完成病程記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 普食 o 一級護理 臨時醫囑： o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 普食 o 一級護理 臨時醫囑： o 根據病情需要下達相應醫囑 | 長期醫囑： o 普食 o 一級護理 臨時醫囑： o 根據病情需要下達相應醫囑 |
主要護理工作 | o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體徵以及手術切口有無滲血滲液 o 預防併發症護理 o 完成用藥及術後宣教 o 術後心理、基礎護理 o 完成護理記錄 | o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體徵以及手術切口有無滲血滲液 o 預防併發症護理 o 術後心理、基礎護理 | o 預防併發症護理 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第6天 （術後第5天） | 住院第7天 （術後第6天） | 住院第8天 （術後第7天） | 住院第9天（術後第8天） |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 o 查看化驗結果 | o 完成病程記錄 | o 複查頭顱CT o 完成病程記錄 | o 確定患者能否出院 o 通知出院處 o 開出院診斷書 o 完成出院記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 普食 o 二級護理 臨時醫囑： o 換藥 | 長期醫囑： o 普食 o 二級護理 | 長期醫囑： o 普食 o 二級護理 臨時醫囑： o 頭顱CT | o 通知出院 o 出院帶藥 |
主要護理工作 | o 預防併發症護理 | o 出院指導 | o 完成出院指導 o 幫助患者辦理出院手續 | |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
簽名 |
