3 概述
膀胱癌是泌尿生殖系腫瘤中最常見的，膀胱腫瘤的發病率隨着年齡增大而增高，我國資料50～79歲患者佔所有膀胱癌患者的67.5%。分化不良的膀胱癌常見於高齡患者。男女均可患病，男多於女，約5∶1。一般多見於50歲以上的老年人。晚期膀胱癌患者可出現恥區腫塊、貧血、消瘦、水腫、噁心嘔吐等症狀。如轉移到淋巴結，侵犯大部盆腔淋巴結時，可出現疼痛，下肢放射痛，下肢迴流障礙等。
6 別名
senile carcinoma of urinary bladder；老年膀胱癌
10 老年人膀胱癌的病因
10.1 化學性致癌物質
致癌的物質是染料的中間體如β-萘胺、聯苯胺、α-萘胺及4-氨基聯苯。人與致癌物質接觸後至發生癌的潛伏期爲5～50年，多在20年左右發病。
上述的致癌物質經過皮膚、呼吸道或消化道吸收，然後自尿中排出其代謝物作用於尿路上皮而引起腫瘤。尿在膀胱停留時間最長，故膀胱發病率高。
10.2 內源性色氨酸代謝異常與膀胱癌的關係
很多膀胱癌病人沒有明顯接觸化學致癌物質的病史，可能與體內色氨酸代謝異常有關。
10.3 膀胱腫瘤與慢性感染和刺激的關係
10.4 其他
11 發病機制
11.1 移行上皮性腫瘤
移行上皮性腫瘤主要包括原位癌、乳頭狀瘤、乳頭狀癌及實體性癌。
11.1.1 （1）原位癌
原位癌是一個特殊的移行上皮性腫瘤，開始時侷限於移行上皮內，形成稍突起的絨毛狀紅色片塊，不侵犯基底膜。細胞分化不良，易脫落可以尿中檢出。原位癌很少單純存在，常同時有惡性度高的、浸潤深的膀胱癌或分化不良的乳頭狀癌。
11.1.2 （2）乳頭狀瘤
乳頭狀瘤是一良性腫瘤。起源於正常膀胱黏膜，像水草樣突入膀胱腔內。乳頭狀瘤有復發的特點，有些尚有惡變可能。
11.1.3 （3）乳頭狀癌
乳頭狀癌在移行上皮腫瘤中最多見。病理特點是各乳頭粗短融合，瘤表面不光潔，壞死或有鈣鹽沉着，瘤基底寬或蒂粗短。移行上皮層次增多，不規則，失去正常形象。
11.1.4 （4）實體性癌
實體性癌在移行上皮性腫瘤中最爲惡性，表面不平，有潰瘍，其表面呈結節狀，邊緣高起，早期向深處浸潤，又稱浸潤癌。
11.2 腺癌
腺癌又稱膠樣癌、黏液癌。整個腫瘤內有腺樣結構，在膀胱癌中佔1%～1.8%。亦可起自限性膀胱炎。
11.3 膀胱鱗狀細胞癌
病理分級分期：膀胱腫瘤的惡性度以“級”（grade）表示。近年多采用3級法：Ⅰ級腫瘤的細胞分化良好；Ⅲ級爲不分化形；Ⅱ級介於兩者之間。
膀胱腫瘤的分期是根據膀胱腫瘤浸潤的深度而劃分，通過分期可估計腫瘤的預後。目前主要有兩種方法：一種是經Marshall改良的Jewett分期法，另一種爲國際抗癌協會（UTCC）的TNM分期法。兩法比較如下表1：
TNM法優點是確定臨牀分期和病理分期，明確原位癌的概念，以及對轉移的程度作了區分。擴散途徑：膀胱癌的轉移途徑包括直接擴散，經淋巴，經血行及腫瘤細胞的種植等。腫瘤的轉移與臨牀分期有關。有關資料統計報道，在診斷時，T1期約10%，T2期約29%，T3期約75%的患者均已有轉移。
12 老年人膀胱癌的臨牀表現
12.1 血尿
特別是間歇性無痛肉眼血尿爲膀胱腫瘤最常見的病狀，80%病人就診時有血尿，17%血尿嚴重。由於血尿常間歇出現、加重，容易給病人以“治癒”的錯覺，以致延誤了時間。
12.2 膀胱刺激症狀
佔10%左右，患者出現尿頻、尿急、尿痛時常預示有浸潤性膀胱癌或原發性原位癌，腫瘤惡性度高，對膀胱壁廣泛浸潤，原發性原位癌，膀胱刺激症狀伴有恥骨上或陰莖痛，疼痛在排尿之後加劇。
12.3 排尿異常
少數老年人膀胱癌病人可出現排尿困難和排出異常內容物。惡性度高的可很快擴展到前列腺而出現排尿困難，甚至尿瀦留，良性前列腺增生也可出現排尿困難，應提高警惕。
12.4 轉移症狀
晚期膀胱癌患者可出現恥區腫塊、貧血、消瘦、水腫、噁心嘔吐等症狀。如轉移到淋巴結，侵犯大部盆腔淋巴結時，可出現疼痛，下肢放射痛，下肢迴流障礙等。轉移至骨骼時，出現相應部位骨痛，常見遠處轉移部位是肝、肺及骨。
15 輔助檢查
15.1 膀胱鏡檢查
膀胱鏡檢查可以直接看到膀胱腫瘤的部位、大小、數目、大體形態、浸潤範圍及與輸尿管口及膀胱頸口的關係情況。初步鑑別腫瘤的良性或惡性。
膀胱鏡檢查發現異常時應取活體組織檢查。以明確病變的性質和了解腫瘤的惡性程度。對腫瘤附近及遠離腫瘤處也應取材，以瞭解有無黏膜病變及原位癌，對決定治療方案和估計預後提供重要資料。
15.2 流式細胞術
流式細胞術可快速定量分析細胞核酸含量，DNA含量或DNA倍體與膀胱腫瘤生物學行爲的關係。
15.3 B型超聲掃描
經腹壁或經尿道都可發現超過1cm膀胱腫瘤，對腫瘤的浸潤深度也能做出可靠的判斷。
15.4 靜脈尿路造影
主要是瞭解上尿路有無腫瘤。
15.5 膀胱造影
15.6 膀胱雙合檢查
腫瘤較大時採用。
15.7 CT及MRI檢查
是無創傷性的最準確的膀胱腫瘤分期方法。其對病變的分辨能力強，對了解膀胱腫瘤的範圍，膀胱周圍浸潤及盆腔淋巴結受累情況有重要意義。
15.8 膀胱動脈造影和淋巴造影
對診斷有一定的價值。
15.9 單克隆抗體
18 老年人膀胱癌的治療
膀胱腫瘤生物學特性差別很大，治療方法多，但基本方法仍爲手術治療，放射治療、化療、免疫治療等居輔助地位。原則上表淺膀胱腫瘤行保留膀胱的手術，浸潤性癌行全膀胱切除。
18.1 表淺膀胱癌的治療
18.1.1 （1）經尿道切除
表淺膀胱腫瘤最適宜經尿道切除。切除後近期要定期複查，並在手術部位取活檢，如有腫瘤殘餘則需再次切除或手術治療。
18.1.2 （2）經尿道電灼
18.1.3 （3）經尿道激光和微波治療
激光穿透力比電灼強，可均勻破壞癌組織，使腫瘤細胞凝固，同時還有止血作用。
18.1.4 （4）膀胱灌注治療。
18.2 膀胱浸潤性癌的治療
浸潤性癌早期病狀少，進展快，如爲侷限性病竈，可行膀胱部分切除，否則應考慮膀胱全切術，必要時尚需配合放射治療和全身化學治療。
18.2.1 （1）膀胱部分切除術
適應於單個侷限浸潤性癌；距膀胱頸3cm以上；憩室內癌；經尿道電切不易切除部位深的腫瘤。禁忌證有復發；多發；原位癌；女性侵及膀胱頸；男性侵及前列腺；曾行放射治療；膀胱容量太小。
膀胱部分切除術可保留膀胱功能，安全可靠，但必須嚴密隨診，定期複查膀胱鏡，以早期發現復發。
18.2.2 （2）膀胱全切除術
切除整個膀胱，男性尚應包括前列腺和精囊，同時行尿路改道。多發膀胱癌且有浸潤者；位於膀胱頸、三角區的較大浸潤癌；腫瘤無明顯邊界者；僅復發的表淺膀胱癌伴嚴重黏膜病變者；腫瘤過大，部分切除膀胱後其容量過小時都適合膀胱全切除術。
膀胱全切除術是大手術，創傷大，出血多，且需尿流改道，對患者生理、生活和工作都有較大影響。術前必須系統檢查心、肺、肝、腎功能。年老體衰或過度肥胖者，可分期手術。
18.2.3 （3）根治性膀胱全切除術
包括膀胱、前列腺、精囊、周圍脂肪組織以及覆蓋的腹膜，女性包括膀胱、尿道及周圍脂肪組織，常同時切除子宮、輸卵管、卵巢和部分陰道前壁。此術複雜，併發症多，應慎重掌握。
18.2.4 （4）放射治療
在膀胱癌手術根據困難或患者拒絕手術時可以採用，可使患者保留排尿功能和性能力。
18.2.5 （5）化學治療
已有轉移的膀胱癌以化學治療爲主。現階段認爲有效的藥物爲順鉑、多柔比星（阿黴素）、甲氨蝶呤、硫酸長春鹼（長春花鹼）、氟尿嘧啶等。