3 概述
戰傷是指在戰爭條件下所致的損傷。在現代戰爭中，戰傷種類較多，有火器傷、燒傷、化學毒劑傷及核武器傷等，其中以火器傷最常見。
3.1 口腔頜面部火器傷
火器傷是指由火藥作動力發射或引爆的投射物（如彈丸、彈片等）所致的損傷，在戰傷中最多見。研究投射物在體內的致傷效應和致傷原理的科學即創傷彈道學，它是研究火器傷的理論基礎。由於現代高速武器的應用，使火器傷的傷情更爲嚴重和複雜。掌握創傷彈道學的基本知識和現代火器傷的處理方法，可以提高對火器傷的救治水平。
3.2 創傷彈道學
3.2.1 （1）投射物的致傷原理
投射物穿入組織時，產生的前衝力直接造成彈道組織損傷；產生的側衝力則使彈道形成瞬時空腔，使彈道周圍組織受到損傷。
3.2.1.1 ①原發傷道
投射物擊中組織後，沿其運動軸線前進，在和組織接觸過程中，直接穿透、離斷或撕裂組織，形成原發傷道。動能大者產生貫通傷；動能小者，由於能量耗盡，投射物存留於體內而形成盲管傷。
3.2.1.2 ②瞬時空腔效應
高速投射物穿入體內時強大的側衝力迫使原發傷道的周圍組織迅速向四周壓縮與移位，形成瞬時空腔，其最大直徑比原發傷道或投射物直徑大數倍至數十倍。由於組織的彈性回縮，此空腔迅速消失，並在數十毫秒內反覆擴張、萎陷，變動6～7次，從而使傷道周圍組織遭受反覆擠壓、牽拉和震盪，造成損傷。同時空腔內相對負壓可使傷道入口與出口處的異物與細菌吸入傷道深部，造成污染，這是戰傷感染的重要原因。實驗證明，高速投射物所致的頜面部火器傷，同樣存在瞬時空腔效應。
3.2.1.3 ③繼發性投射物效應
投射物擊中牙或骨骼等硬組織時，可將它們擊成碎片，這些碎片接受了動能，向各個方向擴散，進一步損傷周圍的組織。
3.2.2 （2）決定傷情的因素
投射物所致的機體損傷程度取決於投射物的致傷力（速度、動能、質量、體積、形狀及飛行中的穩定性等）和組織、器官的解剖特點（密度、彈性、堅韌度和含氣、含液情況等）。其中以投射物的速度和組織的密度與損傷的關係最大。
3.2.2.1 ①投射物的速度
A.高速投射物，762m/s以上。如多數新式步槍彈丸。B.中速投射物，366～762m/s以上。如衝鋒槍、卡賓槍彈丸。C.低速投射物，366m/s以下。如手槍彈丸、炮彈片或炸彈片等。低速投射物穿入人體時只有直接損傷作用而形成原發傷道。而高速投射物穿入人體時，不僅形成原發傷道，而且還有瞬時空腔效應所造成的傷道周圍組織的損傷。
3.2.2.2 ②投射物的動能
投射物的致傷力來自它的動能。決定動能的主要因素是投射物的質量和速度：
KE＝mV2/2g
式中KE爲動能，m爲質量，V爲速度，g爲重力加速度（在有效射程內g可忽略不計）。即投射物質量不變，如提高速度，動能即顯著增加，其致傷力也大爲加強；如速度不變，質量增加幾倍，動能也增幾倍，其破壞力也隨之增加。
3.2.2.3 ③投射物的穩定性
投射物的穩定性與致傷力有很大關係。彈丸擊中人體後，由於組織密度遠較空氣密度大，因而可使偏航角加大，增加了與組織接觸的面積，造成較廣泛的組織損傷和較大的傷道。高速而重量輕的彈丸進入體內後，會較早出現翻滾，當碰到牙和骨等硬組織時更爲明顯，由此造成的損傷也會嚴重得多。目前研製輕武器的趨勢是設計小口徑步槍，減輕槍彈的質量，增加其速度。小而輕的槍彈，遇到阻力後，很不穩定，易造成複雜的傷道和嚴重的組織損傷。
3.2.2.4 ④人體組織特性
火器傷損傷的嚴重程度與組織的特性密切相關，其中影響最大的是組織的密度，其次是組織的含水量和彈性。骨組織密度大，堅硬，彈性很小。投射物擊中後極易發生骨折；肌組織密度大而均勻，含水量多，血管豐富，易於吸收和傳遞動能，因此投射物擊中時易造成較廣泛而嚴重的損傷；血管的彈性較大，一般不易離斷，當其受到槍彈的直接撞擊，或雖未擊中但遭受瞬時空腔的壓迫和牽拉，超過其彈性限度時，也可發生斷裂，並使一定距離內的血管壁各層受到不同程度的損傷，管腔內可有血栓形成；皮膚的彈性較大，投射物擊穿皮膚後易發生回縮。
3.2.3 （3）創傷彈道的損傷特點
3.2.3.1 ①入口與出口
傷道的入口和出口隨投射物大小、形狀、速度和撞擊部位等不同而有很大差異。貫通傷的出入口可有3種情況：A.入口小而出口大，這種情況較多見，尤其小口徑步槍彈丸，因其質輕而高速，進入組織後易引起翻滾，與組織的接觸面積增大，造成較大的傷道和出口。如投射物擊中骨骼，使其碎片向外衝擊，也能使出口加大。B.出入口大致相等，動能大的投射物正位穿過軟組織，又未破壞皮膚的回縮力時，出口與入口可大致相等。C.入口大而出口小，常見於近距離火器傷，投射物的衝擊力大，破壞了入口處皮膚的回縮力，使入口大。而穿出體表時，動能已大爲減少，故出口小。
3.2.3.2 ②傷道
低速投射物只產生原發傷道；高速投射物除原發傷道外，還引起瞬時空腔。原發傷道多爲直線形，也可因投射物在體內受阻而改變方向，形成曲折的傷道。瞬時空腔一般爲橢圓形或菱形。高速小彈片進入體內後，因易消耗動能，故傷道寬而淺，多爲盲管傷。
3.2.3.3 ③傷道的病理形態學
A.原發傷道區，傷道內有失活的組織碎片、血塊、滲出物和異物。B.挫傷區，緊靠原發傷道，即瞬時空腔的四壁。依受傷程度，可發生部分或全部壞死，脫落後使原發傷道擴大。C.震盪區，在挫傷區之外，其範圍與傳至組織的能量大小有關。震盪區的主要病變是血循障礙如充血、淤血、出血、血栓形成、滲出和水腫等。血栓形成可導致局部缺氧和壞死。
3.2.3.4 ④傷道污染
所有火器傷傷道都是污染的，不僅投射物可將污物帶入傷道內，瞬時空腔產生的負壓也可將出入口外的污物吸入傷道內。
3.3 實驗性頜面部創傷彈道學及其處理特點
實驗採用標準瑞典致傷模型。以0.7g鋼珠彈、滑膛槍致傷，射速爲1300m/s，射距6m。致傷部位爲犬下頜骨體部。以激光測速系統記測投射物初速及傷道入、出口速度。用高速X射線機拍攝軟硬組織的瞬時空腔效應。在傷後不同時期多指標觀察和監測創傷彈道的特點並進行清創術和植骨。實驗結果表明：頜面部高速投射物損傷時，同樣有瞬時空腔形成，其直徑爲投射物的十餘倍；均形成貫通傷，入口大於出口；造成下頜骨不同程度的粉碎性骨折或骨缺損。傷道內充滿壞死組織、血凝塊、碎骨片和碎牙片，並可見後二者嵌於傷道壁上和周圍軟組織內。皮膚、黏膜的挫傷區範圍僅0.1～0.2cm。肌組織挫傷區範圍爲0.5～0.8cm，明顯小於身體其他部位的挫傷範圍。空腔邊緣及周圍的小血管受壓、變形和斷裂，內皮細胞脫落、內彈力層斷裂、外膜炎細胞浸潤以及細胞內的變性、壞死等表現，損傷波及距傷緣3cm處，距傷道越近損傷越重。下頜骨對損傷的反應較慢，3天后出現壞死，並開始有骨吸收和修復活動，骨斷端壞死範圍在0.5cm以內。傷後面神經的連續性雖存在，但其顯微結構已有不同程度破壞：神經原纖維斷裂、軸突變形扭曲，髓鞘結構破壞。面神經幹誘發動作電位潛伏期延長，傳導速度減慢等。實驗還表明，如傷後不作任何處理，傷道周圍組織的損傷程度，隨時間延長而加重；傷後早期清創，清除血腫及異物，解除局部壓力，有利於損傷組織代謝功能的恢復；皮膚、口腔黏膜的清創範圍爲0.1～0.2cm，肌層的清創範圍0.5～0.8cm。若以早期修復爲目的的清創，其清創範圍應適當擴大至挫傷區外層。傷區內早期用血管化遊離組織移植，修復頜面部組織缺損是可行的，但需在傷後第3～7天進行。吻合口應置於距傷緣3cm以外。對距傷道邊緣3cm以內的面神經間接損傷，進行早期手術探查，清除肌、筋膜間隙血腫，解除神經壓迫，促進微循環恢復，可減少後期併發症；用吻合血管的骨移植術在延期一期縫合時修復火器性下頜骨缺損是可行的。
11 口腔頜面部火器傷的臨牀表現
11.1 傷情較重
造成槍彈傷或爆炸傷的彈頭或彈片，尤其是高速投射物，有較大的衝擊力量，其前衝力形成的原發傷道和側衝力形成的瞬時空腔，使傷道及其周圍組織產生嚴重損傷。再者，高速投射物在擊中頜面骨骼後即行爆炸，被炸碎的骨片或牙片又相當於繼發彈片，進一步損傷周圍組織，常造成嚴重的多發性軟組織和骨組織的破壞和缺損（圖1）。
11.2 貫通傷較多
多數情況下，貫通傷的入口較小，出口較大。如頜骨火器性貫通傷時，入口處多爲小的洞性骨折，而出口處常爲粉碎性骨折，伴有骨折片移位和廣泛的軟組織破壞。如爲只穿過軟組織的貫通傷，出、入口的大小差別不明顯。近距離火器傷時則呈現入口大，出口小（圖2）。
11.3 組織內多有異物存留
尤其是盲管傷如上頜骨火器傷時，子彈或彈片常因骨的阻擋，速度減慢，或改變方向，可滯留於上頜竇、顳下凹或顱底等部位。下頜骨火器傷時金屬異物可嵌入骨內或頜周及頸部軟組織中。如爲火藥槍的散彈傷，異物可廣泛分散於頜面部組織中。火器傷組織內的異物除金屬異物外，還可有碎石塊、碎骨片、碎牙片及其他由外界帶入的異物。
11.4 創口內都有細菌污染
污染的細菌可由致傷物帶入，尤其是在地面爆炸的彈片，可將泥土內的細菌帶進傷口；當傷道穿通鼻腔、口腔或上頜竇時，可由腔竇內的細菌污染傷口；如有牙碎片進入組織內，也可將細菌帶入。瞬時空腔產生的負壓，可將出、入口處的污物吸入傷道內。
12 口腔頜面部火器傷的併發症
12.1 吸入性肺炎
嚴重頜面部火器傷伴有昏迷的傷員，可能將口腔內的分泌物、血塊及細菌吸入肺內，在短期內發生吸入性肺炎，甚至發生肺膿腫或肺壞疽。
12.2 繼發性出血
在頜面部火器傷中，繼發性出血是比較常見的併發症。按其發生的原因可分爲機械性與感染性兩種。機械性出血多發生於傷後頭幾天，多因暫時覆蓋血管破口的血凝塊或異物發生移位或脫落；或因血壓升高，血栓被血流衝脫而發生出血。在傷後搬動或傷員活動時，金屬異物或碎骨片損傷血管壁，也可引起繼發性出血。感染性出血是由於創口內感染、化膿，引流不好，血管壁被腐蝕穿破，發生出血。感染性出血的時間較機械性出血稍晚，一般多在5～10天內發生。
繼發性出血雖常突然發生，但有時有先驅徵兆。如創口內流出漿液血性分泌物、創口附近有血凝塊、口內有小量出血或咯血等。尤其在全身情況衰弱的傷員，口內小量出血常被嚥下而不能及時發現，故應嚴密觀察，以便早期發現和處理。
12.3 火器傷性骨髓炎
頜骨火器傷後，如處理不及時，由於感染及遊離碎骨片的破壞分解，使創口化膿，經久不愈，導致火器傷性骨髓炎。在臨牀上，它與牙源性骨髓炎截然不同。因爲火器性骨髓炎多有開放創口，分泌物能得到引流，故臨牀症狀較輕，多爲慢性過程，其病變一般只侷限於骨折端的邊緣部。但如瘻口堵塞，引流不暢時，也可有急性發作。
12.4 張口受限
頜面部火器傷後，常因骨折片移位、頜間軟組織傷引起的瘢痕攣縮、升頜肌羣的肌內外異物遺留造成的纖維組織增生以及顳下頜關節受傷導致關節強直等，使張口受限。
12.5 錯位癒合和假關節形成
頜骨骨折未正確復位可發生錯位癒合而影響功能。如骨缺損超過1.5cm以上，兩骨斷端之間即不能骨性接合而只有瘢痕組織，即形成假關節。在X線片上如顯示兩骨斷端有緻密的硬骨質增生，但不相連接，即爲假關節，再癒合的機會少。如兩骨斷端無硬骨形成，且有互相連接趨勢，則仍有可能發生骨性癒合。
16 口腔頜面部火器傷的治療
急救和全面檢查。首先應注意保持呼吸道通暢，止血和抗休克等。如出現呼吸道梗阻時應作氣管切開術。全面檢查時主要通過視診和觸診，查清損傷的部位、範圍和特點，注意有無其他部位的損傷。爲查明骨折和異物的情況，應攝正、側位X線片，必要時攝定位片。
清創術是頜面部火器傷治療的重要措施。清創術的早晚和質量，對治療效果和併發症的預防都至關重要。
對火器性軟組織傷，按一般清創原則處理。應先處理口腔內側深面的創口，後處理口腔外側表淺的創口。尤其要注意清除異物。創緣的修整比一般清創術要徹底些，對失去活力的組織應切除。對深部盲管傷，均應放置引流。如爲爆炸傷，由於軟組織創緣常有燒灼及震盪傷，應作定向縫合，局部用高滲鹽水或呋喃西林液溼敷引流，待組織分解脫落後，再作二次拉攏和延期縫合。過早作初期嚴密縫合，反而容易促使感染擴展，創口裂開。
清創術後用廣譜抗生素以防治感染。要加強護理，注意營養，促使創口順利癒合。預防併發症的發生。爲了預防破傷風，對頜面部火器傷傷員，都應常規注射破傷風抗毒抗毒素1500U。
火器性頜骨骨折的處理特點：
16.1 碎骨片的去除問題
近年來由於抗生素的應用和植骨術的進展，在傷後24h內，將碎骨片取出，沖洗乾淨，浸泡於抗生素溶液中，在清創後將碎骨片放回原處，傷口內應用抗生素，有可能植骨成功。
根據以往的經驗，骨質缺損不超過1.5cm，多可自行癒合而不需植骨。如缺損超過1.5cm，估計必須植骨時，則應將碎骨片及早除去，即使與軟組織粘連的碎骨片也應及早去除，骨斷端用軟組織覆蓋縫合，促使傷口及早癒合。在傷口癒合2周後即可考慮植骨。也可在合適的病例，在清創時立即採用帶血管蒂的髂骨遊離移植，由於血管吻合後血運暢通，有可能移植成功。
16.2 骨折線上牙的處理
火器性粉碎性骨折骨折線上的牙常爲感染竈，使傷口久不癒合，故應拔除。但如爲線形骨折，牙不甚鬆動，又無明顯感染者，可不拔除。
16.3 傷口的關閉
應儘早將口內傷口嚴密縫合，如傷口邊緣黏膜缺損，縫合有張力，則需從鄰近部位轉移黏膜瓣修復缺損；然後處理口外傷口，所有骨創面都不應暴露在外，而應覆蓋軟組織，傷口一般不作嚴密縫合，而只作部分縫合，用凡士林紗布鬆鬆填塞。少數線型傷口，如初期處理比較徹底，口內傷口已完全關閉，則口外傷口也可作嚴密縫合，不過要放低位引流。
16.4 復位與固定
由於火器性頜骨骨折多爲粉碎性，甚至有骨質缺損，多不適於作單頜固定。最常用的方法是帶鉤牙弓夾板頜間固定。藉以恢復和保持良好的咬合關係。
對於非粉碎性頜骨骨折的傷員，也可作骨間結紮固定。但對骨斷端的骨膜不可分離過多，以免破壞碎骨段的血運。
如頦部骨質缺損，下頜體向中線移位，可用齶託式帶翼夾板，以其垂直翼防止下頜體向中線移位。頦部及體部大塊骨缺損時，可用克氏針保持斷端的連續，並將其彎曲成相應的弧度，將後縮的頦舌肌、頦舌骨肌等用粗絲線縫合固定在克氏針上，使這些肌肉在新的位置上癒合，以防舌後墜。
如下頜體後部骨折，後骨段無牙，骨缺損超過1.5cm以上，需作二期植骨時，可只固定前骨段，後骨段待植骨時再使之復位。
對於有骨質缺損的傷員，如局部污染不嚴重，清創在6～8h內進行者，可將醫用網狀支架固定於兩斷端之間，保持各骨段的位置。傷口癒合而無感染者，即可將自體髂骨碎松質骨植入於網狀支架內。由於此種植骨材料生骨能力及抗感染力強，有望植骨成功，而不必等待後期修復。
16.5 傷口的中期處理
經過初期處理的傷口，可能出現下述情況：
（1）傷後5～10天內傷口已同口腔隔絕，軟組織無化膿、壞死，外觀清潔，肉芽組織鮮紅，骨組織也無感染時，可作縫合，但縫合不可太密，同時放低位引流。
（2）傷口雖已化膿，但漸趨好轉，傷口內又無死骨者，則經多次換藥，傷口可漸癒合。
（3）傷口化膿，有死骨，無好轉現象者，則需再次手術清創，去除死骨、壞死組織和感染的肉芽組織。手術時機最好在傷後25天以後，因此時無活力的碎骨片已與軟組織分離。有明顯化膿的骨傷時，必須作妥善的固定，同時應保持通暢的引流。爲促進傷口癒合，還可向傷口內滴注抗生素溶液。
16.6 傷口的晚期處理
大多數火器性頜骨損傷都要發生不同程度的化膿過程。經正確處理，傷口可較快癒合，但如處理不及時或不徹底時，則可向壞的方向發展，骨質本身感染，引起長期化膿，即成爲火器性骨髓炎。火器性骨髓炎的主要病變是在異物和死骨周圍形成化膿竈。有活力的大骨段一般不形成死骨，但發生骨質疏鬆。因爲有引流口，故無急性期，常形成久不癒合的瘻管，可長達半年到1年以上。一旦發生了火器性骨髓炎，則在傷後6周以後即可手術清除化膿病竈。
16.7 頜面部火器傷的併發症及其防治
16.7.1 （1）吸入性肺炎
嚴重頜面部火器傷伴有昏迷的傷員，可能將口腔內的分泌物、血塊及細菌吸入肺內，在短期內發生吸入性肺炎，甚至發生肺膿腫或肺壞疽。
預防吸入性肺炎的主要原則是防止口腔內的感染物吸入肺內。在運送傷員時，應採取俯臥位或側臥位；在病房內如傷員清醒，可取半坐位。應及早進行清創及骨折片固定。定時清洗口腔。餵食時防止嗆咳。臥牀傷員應經常左右翻身，並鼓勵咳痰及呼吸運動，促進肺部循環。傷後應及時應用抗生素，預防感染。如已發生肺炎，應按內科原則進行治療。
16.7.2 （2）繼發性出血
在頜面部火器傷中，繼發性出血是比較常見的併發症。按其發生的原因可分爲機械性與感染性兩種。機械性出血多發生於傷後頭幾天，多因暫時覆蓋血管破口的血凝塊或異物發生移位或脫落；或因血壓升高，血栓被血流衝脫而發生出血。在傷後搬動或傷員活動時，金屬異物或碎骨片損傷血管壁，也可引起繼發性出血。感染性出血是由於創口內感染、化膿，引流不好，血管壁被腐蝕穿破，發生出血。感染性出血的時間較機械性出血稍晚，一般多在5～10天內發生。
繼發性出血雖常突然發生，但有時有先驅徵兆。如創口內流出漿液血性分泌物、創口附近有血凝塊、口內有小量出血或咯血等。尤其在全身情況衰弱的傷員，口內小量出血常被嚥下而不能及時發現，故應嚴密觀察，以便早期發現和處理。
預防繼發性出血的具體措施包括：及時正確地處理創口，清除異物，充分止血，控制感染；對於傷道在下頜角、下頜支內側、翼齶窩及舌根部者，更應充分引流；狹窄的傷道，應切開擴大，以利引流；頸部已縫合的傷口，如有感染、化膿跡象時，應及時拆除縫線，敞開傷口，溼敷引流，避免感染向深部頸動脈區擴展，並應嚴密觀察。
16.7.3 （3）火器傷性骨髓炎
頜骨火器傷後，如處理不及時，由於感染及遊離碎骨片的破壞分解，使創口化膿，經久不愈，導致火器傷性骨髓炎。在臨牀上，它與牙源性骨髓炎截然不同。因爲火器性骨髓炎多有開放創口，分泌物能得到引流，故臨牀症狀較輕，多爲慢性過程，其病變一般只侷限於骨折端的邊緣部。但如瘻口堵塞，引流不暢時，也可有急性發作。
火器傷性骨髓炎的預防主要是及時、正確的初期清創及骨折固定。其治療原則早期是清創引流，去除感染竈；後期可根據X線檢查，待死骨分離後，作手術去除死骨及感染竈。
16.7.4 （4）張口受限
頜面部火器傷後，常因骨折片移位、頜間軟組織傷引起的瘢痕攣縮、升頜肌羣的肌內外異物遺留造成的纖維組織增生以及顳下頜關節受傷導致關節強直等，使張口受限。
預防張口受限的主要措施是：在傷後將移位的骨折片及早復位、固定；口腔內因組織缺損過多不能關閉縫合的軟組織創面，應作遊離植皮修復，防止瘢痕攣縮；顳下頜關節損傷後，應早期進行張口訓練等。對因瘢痕攣縮而發生關節強直的傷員，應行手術治療。
16.7.5 （5）錯位癒合和假關節形成
頜骨骨折未正確復位可發生錯位癒合而影響功能。如骨缺損超過1.5cm以上，兩骨斷端之間即不能骨性接合而只有瘢痕組織，即形成假關節。在X線片上如顯示兩骨斷端有緻密的硬骨質增生，但不相連接，即爲假關節，再癒合的機會少。如兩骨斷端無硬骨形成，且有互相連接趨勢，則仍有可能發生骨性癒合。
預防錯位癒合，應在早期進行正確復位、固定。預防假關節，主要是在清創中儘量保存骨組織，減少骨缺損，不應分離與骨膜相連的骨折片，防止感染，促進骨折癒合。骨缺損超過1.5cm以上時，應植骨修復。
錯位癒合後，如妨礙功能，應手術切開復位後，固定於正常咬合關係的位置上。對於假關節，應手術截除兩斷端的硬骨質，造成新鮮骨創面，作植骨修復。