2 概述
慢性頸痛是一種很常見而又易被忽略的臨牀症狀。臨牀醫師易將其與頸椎間盤突出或頸部肌肉勞損聯繫在一起。然而，隨着人們對小關節研究的深入，越來越多的證據表明，頸椎小關節突病變是頸痛的重要原因之一。因退行性波及頸椎後方小關節的一部分或全部，呈現損傷性關節炎反應，併產生一系列臨牀症狀者，謂之頸椎小關節創傷性退變性關節炎。本病在臨牀上比較常見，是引起慢性頸痛、頸源性頭痛及神經根型頸椎病的重要原因之一。
3 診斷
頸椎創傷性退變性小關節炎，在早期主要表現爲慢性頸痛，常易被人誤以爲肌肉勞損而忽略，缺乏特徵性表現和放射學異常表現，易被誤診和漏診，對晚期患者的診斷則較爲容易。診斷依據爲：
頭頸部的外傷史 尤其有車禍等外傷史的患者應高度懷疑，部分患者，則無明確的外傷史。
疼痛 疼痛範圍符合分佈規律，有明顯壓痛者應進行神經阻滯試驗，該方法具有診斷性治療作用。由於小關節受脊神經後內側枝支配。而該枝在關節突腰部與骨面相貼，因此若疼痛由小關節引起則阻滯有效。疼痛在注射局部麻藥後約10分鐘緩解，藥效持續2小時以上的者判斷爲陽性反應。此試驗陽性是早期診斷本病的特徵性表現之一。與關節內阻滯相比，後內側枝神經阻滯具有簡單易行、創傷小、危險性小的特點，且可在關節間隙狹窄者阻滯成功。但由於疼痛消失受患者心理因素影響較大，假陽性率較高。
對此阻滯試驗 由於單純神經阻滯試驗受患者的心理干擾，假陽性率較高，爲此對一些懷疑因心理影響而阻滯試驗呈陽性者可行對比阻滯試驗。其原理是布比卡因藥效持續時間約爲利多卡因作用時間的2～3倍，在分別用布比卡因和利多卡因行神經阻滯試驗後，患者症狀消失持續時間是否符合兩藥藥理特徵而進行判斷。此試驗可明顯降低假陽性率。在操作過程中須注意第二次阻滯應在第一次阻滯效果完全消失後方可繼續進行。
小關節內阻滯試驗 即在透視下行小關節內局麻藥注射，診斷效果更爲準確。但由於操作繁瑣，併發症多，因此在診斷階段常爲脊神經後內側枝阻滯試驗替代。
後內側枝神經阻滯法：須在電視透視屏下進行。先根據患者疼痛分佈範圍和壓痛點確定受累小關節，然後用22號（20～24號）90mm的脊柱穿刺針皮行側路法穿刺至相應小關節背側，依靠骨性阻力及針尖在側位像上投影，判斷位置後，於關節突腰部（側位像）注射2％利多卡因0.5ml或0.75％布比卡因0.5ml。因每個小關節受上、下兩脊神經後內側枝支配，因此需行上、下兩關節突腰部阻滯。頸2～3小關節較爲特殊，後內側枝阻滯不可靠。須行第三枕神經三點阻滯法：（1）上關節突軟骨下方；（2）下關節突軟骨下方；（3）上、下關節突兩者之間。阻滯成功的標誌爲其分佈皮區即枕區感覺消失。一般10分鐘後疼痛開始緩解並持續2小時以上者爲陽性反應。本試驗假陽性率較高，達27％（圖1），應結合臨牀具體分析。
圖1 脊神經後內側支阻滯示意圖
根性症狀 早期爲刺激症狀，後期可因關節突增生、肥大，骨贅形成直接壓迫引起。以頸3和頸6脊神經根受壓多見，已成爲神經根型頸椎病的臨牀表現。
影像學特點 主要依據平片、斷層攝影、CT掃描圖像所見，對診斷晚期患者並不困難，但早期患者常不易見到異常表現。SPECT和小關節造影雖對本病早期診斷有幫助，但不如神經阻滯試驗靈敏和可靠。
4 治療措施
目前，對頸椎創傷性退變性小關節炎雖有多種治療方案，但尚缺乏特別有效的治療手段。
保守治療應根據病情選擇不同方法進行處理。
爭性加重期治療以休息、熱療及鎮痛爲主。局部按摩、針刺、口服消炎止痛藥物以及封閉治療，均能奏效。臥木板牀休息，臨牀起牀時用頸圍保護。急性期後，可適當開始體療及自我推拿操作，使頸肌得以鍛鍊。適度的運動，不僅可防止相對軟骨面牢固地及連續地受擠壓，又可使關節軟骨從滑液中得到營養，因此宜注意動靜結合。對頑固性疼痛，保守治療無效、發作頻繁、影響工作和生活時，應考慮注射療法及手術療法。
神經阻滯療法
既有明顯診斷作用，同時又可起到止痛，緩解局部肌肉痙攣等治療性作用。無論是急性加重期還是慢性期，都是緩解疼痛的有效手段。
這既是有效的診斷手段，同時更是一種療效頗佳的治療方法，該法對神經阻滯試驗陽性者均可。
禁忌證
（1）活動性出血性疾病，或進行抗凝治療的患者；（2）穿刺處有局部感染者；（3）腦血管疾病患者：以免硬化血管受刺激後產生缺血現象；（4）頸椎不穩定者爲相對禁忌證，因在穿刺過程中可能招致神經損傷。
須在電視透視下進行。患者取俯臥位，頜下及胸部墊海綿墊，調整頭屈曲度使小關節在電視透屏下正側位象均清晰可見。選擇低2個節段的皮膚作爲進針點。消毒皮膚，鋪巾，用2％利多卡因局麻後，用22號脊柱穿刺針後路或側路法刺入皮下後不斷調整方向，直接穿刺關節間隙。穿破關節囊後有落空感，此時須將針直接抵達軟骨面，在透視下確信針已進入關節腔內後略後撤。若行關節關節造影則可注入造影劑。注射2％利多卡因0.5ml和倍他米松2mg，混合液量不宜超過1ml，撥針，觀察20分鐘後患者方可離開。局麻藥可暫時性止痛，而激素則具有長期消炎止痛作用，其可緩解疼痛症狀2周至4月不等（圖1）
射頻法脊神經後內側枝熱凝術
適應症
（1）診斷明確、神經阻滯試驗陽性者；（2）保守治療，關節內注射療法無效者。
在X線透視下將脊柱穿刺針刺至關節突關節外側下1/2附近，確認位置後，取出穿刺針蕊，置入電極即可進行治療。爲提高療效，Bogduk提出針宜自上斜向下穿刺，使電極與關節處於正切位，而與神經平行，溫度宜選擇90℃。
這種治療方法操作簡單，創傷較少，但遠期效果較差，治癒率約40％，又需專門設備。有人提出它有加速退化或發生骨脣之嫌，因此，目前這種治療方法仍開展得不多。
直視下脊神經後內側枝切斷術
適應症
（1）診斷明確，神經阻滯試驗陽性；（2）保守治療無效，疼痛頑固發作，影響患者工作和生活；（3）尚無關節骨贅形成，影像學異常改變等表現者。
在局麻下，從後入路暴露病變的相應節段的小關節，先認清一側上關節突乳狀突與其橫突根部副突，兩乳突間覆有纖維結締組織，形成管狀，切開此管，即可找到脊神經後內側枝和小關節枝，予以切斷並抽出。可同時一併剝除關節囊，術後臥牀4～7天。手術須同時切除相應小關節上下兩脊神經後內側枝。由於一個小關節不僅受上下兩脊神經後內側支配；且還可受其他脊神經交通支支配，在直視下切除也較困難，因此療效沒有想象中好。神經切除後，由於神經再生而形成神經瘤者，可能使疼痛更爲劇烈而不得不行脊神經根切除術。因此目前該術式已較少採納。
頸後路小關節減壓術
已有明確小關節增生，骨贅形成壓迫脊神經根而產生根性症狀者宜行此術。
方法：局麻，頸後路入路，暴露兩側小關節後，用直徑3mm左右的鑽頭由淺入深將後方小關節鑽孔。接近根管時，患者自覺有痛感，用薄神經剝離器加以分離鬆解，尚可繼續用鑽頭或刮匙等擴大減壓範圍。對關節切除過多有引起失穩可能者，則可在同側或對側椎板間或棘突間植骨，以維持椎節穩定。
由於小關節毗鄰椎管、椎動脈和脊神經根等重要結構，因此手術危險性較大，技術要求較高。術者須具有豐富臨牀知識和較高的手術技巧方可進行，同時須嚴格掌握適應症。
頸椎小關節創傷性退變性關節炎多由於頸部外傷或長期勞損引起，但許多病例並不適於手術治療，因此患者的康復治療顯得非常重要。
首先，醫務人員應幫助患者樹立起戰勝疾病的信心，頸椎小關節創傷性退變性關節炎的一個重要臨牀特徵是慢性頸痛，而疼痛是一種主觀症狀，受患者心理影響較大。因此調整患者心理狀態對於治療和康復都極爲重要。應強調：（1）消除悲觀心理，用科學態度向患者作這方面的宣傳和解釋，不必負擔過重，只要治療得當可以緩解患者症狀；（2）消除急躁情緒，要讓患者認識到疾病的康復是一個長期的過程，爭取患者積極配合各種治療。
其次，應當利用各種現有條件，採用對患者最有益的康復治療措施。支具的使用可將頭頸維持於合適的體位。紅外線、熱敷等對改善症狀也可能有所幫助。自然因子中如海水、礦泉也可能益，應加以利用。同時還應教會患者自我康復的手段，讓患者掌握自我牽引療法、工間操和職業體育療法，治療性體育鍛煉對患者可能更有益處。
6 發病機理
解剖學基礎
頸椎小關節與全身各種大關節一樣屬滑膜關節，由上、下兩關節突組成。關節突與椎體平面約呈40°～45°，關節面平滑，覆有透明軟骨，關節囊較鬆弛。頸椎間小關節有引導和限制運動節段的運動方向的作用。如頸椎前屈時，上位頸椎的下關節突在下位頸椎上關節突上向前滑動，但關節囊限制其過度前屈。頸椎小關節排列雖有利於屈伸活動，但較不穩定，易受損傷。小關節這種解剖特徵是其發生病變的解剖學基礎。
日常生活中，頭頸部屈伸、旋轉等活動較多，主要依靠椎間關節和兩側小關節協同完成。不良的工作體位，如打字員、家務勞動者，長時間低頭工作，在小關節產生剪切力，使關節囊處於張力狀態，而超負載的張力則使關節囊產生創傷性炎症反應並逐漸變厚變硬。車禍時，頭頸部揮鞭樣抽傷驟然對小關節施加加減速力的損傷，使小關節發生關節軟骨及軟骨下骨折，關節囊撕裂及關節囊內積血等。關節囊創傷性炎性改變，使滑膜細胞活躍，骨液分泌增多，還可伴有積血，使關節腫脹，關節囊內壓增高，刺激囊壁C類神經纖維未稍而引起頸部疼痛等一系列症狀。有人在小關節囊內注入生理鹽水可誘發頸部產生疼痛。關節囊創傷還可使微血管擴張，紅細胞、白細胞等有形成分滲出至關節液內，並沉澱及機化，引起關節粘連。關節軟骨的損傷使關節面粗糙，從而增加受創傷機會，導致軟骨逐漸萎縮、關節間隙狹窄等關節炎性改變。骨關節的創傷是發生退變的重要因素。
隨着年齡的增長，退變是一個不可避免的過程。在小關節勞損或受創傷後會發生關節囊肥厚、疤痕形成。關節囊反覆受損，使滑液分泌功能喪失，滑液分泌減少，關節軟骨因缺乏營養而發生退行性變化，逐漸變薄和粗糙。軟骨表面破裂，可延至軟骨內，甚至形成小碎片脫落於滑液內。相互咬合的小關節面由於磨損，不僅損傷關節面，且根據Wolf定律逐漸發生軟骨下骨的緻密化。關節表面的愈加粗糙並硬化，導致小關節突發生肥大，邊緣形成骨贅。軟組織內礦物質濃度改變，也可使關節囊鈣化、結構發生改變，使小關節在運動中受創傷更大，從而加速了關節退變的發生。
椎間盤發生退化後，關節突關節通常易發生嚴重損傷，因脊髓屈伸運動支點部位改變所致。脊柱屈伸時，椎體運動於不可壓縮的髓核上。關節突關節對運動起限制作用。如發生椎間盤退化，運動即推動平衡而不規則。實驗證明：在正常充分屈伸時，運動支點經過髓核後方，在椎間骨退化時，運動支點即向後移，嚴重時支點甚至可經過關節突關節，使其在屈伸時受到嚴重損害。這種規則運動可加速關節突關節的退變。椎間盤退行性改變後，還可使上、下兩椎體間靠得更近，小關節囊鬆弛。這時椎間小關節首先從不等距離的錯位發展到半脫位，可造成關節囊和關節周圍軟組織的損傷。但目前有人提出頸椎小關節退變和椎間盤退變無明確相互聯繫。
7 臨牀表現
頸部外傷史 患者一般有頭頸部外傷史或長期不良工作體位史如打字、車禍等。尤其多見於摩托車車禍、汽車相撞等揮鞭樣損傷史者。在車禍引起揮鞭樣損傷後，因小關節引起慢性頸痛發生率頗高，Barnsley調查認爲高達54％。
頸痛 慢性頸痛是本病特徵性表現，多爲持續性鈍痛，活動時可誘發或加劇。頸2～3或頸5～6小關節受到創傷和勞損發生率高，相當發病率也高。不同節段的小關節病變可引起不同區域的疼痛，分佈具有一定特徵：（圖1）
1.頸2～3小關節：疼痛位於上頸區，並延至枕區。嚴重者範圍可擴大至耳、頭頂、前額或眼等。
2.頸3～4小關節：頸側後方區域，向上可延伸至枕下，但不超過枕區，向下不超過肩胛帶，其分佈形狀類似於提肩胛肌。
3.頸4～5小關節：類似於三角形區域分佈，兩邊爲後正中線與頸側後方界限。底爲經鎖骨外、中1/3交點，平行於肩胛岡的假設虛線。
4.頸5～6小關節：呈三角形套狀分佈，尖指向頸後正中，包繞肩胛帶的前、後及頂部。基線爲肩胛岡。
5.頸6～7小關節：分佈似覆蓋於肩胛岡上窩和岡下窩的四邊形狀。
6.頸7～胸1小關節：一般認爲集中於頸6～7下半部分。
以上疼痛分佈規律是各節段小關節病變時產生的主要區域，在嚴重者分佈可擴散至更廣範圍，但此區常最爲嚴重。疼痛可因雙側小關節受累而雙側分佈。多個小關節受累則使疼痛區域重疊，將會給診斷帶來困難。
牽涉痛 由於頸神經根在頭、頸、胸、上肢等有廣泛分佈。因此除局部疼痛外，還常可引起牽涉痛表現。頭痛主要由於頸2～3小關節受累引起的牽涉痛，常見且易被誤診。表現爲慢性持續性鈍痛，也可呈典型偏頭痛，甚至前額痛等。肩痛，常爲頸5～6小關節受累引起，易與肩周炎混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛的表現。
局部體徵 小關節創傷性退變性關節炎常有明顯固定壓痛，活動時間加劇。頸部可因疼痛而使頸部活動減少，甚至頸部可處於強迫體位。局部相應支配小關節的脊神經後內側支阻滯可使疼痛緩解。
8 併發症
小關節注射法的併發症：（1）穿刺針過分向前會損傷椎動脈；（2）穿刺針過分向內則有進入硬膜外腔甚至誤入蛛網膜下腔，可產生高位硬膜外阻滯，甚至全脊髓麻醉症狀；（3）可有一過性頭痛，眩暈或輕度平衡失調症狀，可能因局部本體感受器阻滯引起，稍後即能自行恢復。
9 輔助檢查
X線片 均需拍正側位片及左右斜位片。早期常無明顯改變，以後則顯示關節間隙狹窄，鬆動；逐漸於關節突起外增生、形成尖形骨刺；後期該關節呈現肥大性改變、周邊部伴有明顯的骨贅形成，並使椎間孔變小、變形。
CT掃描 可由橫斷面十分清楚地顯示出小關節病變的程度及其與椎管、根管之間的聯繫。常見徵象爲：（1）小關節邊緣骨刺形成；（2）小關節突肥大；（3）關節間隙變窄；（4）關節軟骨變薄；（5）小關節內“真空現象”；（6）關節囊鈣化；（7）關節突軟骨下骨質硬化等。但在早期CT掃描不如X線片。CT掃描的一個優點是可同時觀察椎間盤而排隊椎間盤疾病。
SPECT 常規ECT圖像對於觀察本病無多大幫助，但高間隙分辨率（Higher-Spatial resolution）ECT圖像可清楚地顯示小關節核素攝入量增加。該法具有敏感性高的優點，可以作爲行小關節關節造影前的一種篩選手段。
小關節造影術 對早期診斷小關節創傷性退變性關節炎有較大幫助。須在電視透視下進行，可採用側路或後路穿刺法，穿刺方法同小關節注射。在正側位透視下確定穿刺針進入小關節關節腔內後，注入水溶性造影劑，一般早期可見到關節囊鬆弛或破裂，還可見到小關節炎性改變徵象。晚期則因穿刺困難及影像學徵象改變明顯而常不進行。造影結束後注射局麻藥和激素混合液，可同時起治療作用。
10 鑑別診斷
1.側方型頸椎間盤突出 由於頸部突然的過度活動或椎間盤發生退行性變而引起，也是慢性頸痛的常見病因之一。其能急性發病，也可慢性發病。主要症狀爲頸痛，活動受限，猶如“落枕”，疼痛可放射至肩部及枕部，常一側上肢有疼痛和麻木感。很少兩側同時發生，發作間隙可毫無症狀。查體見頭頸常處於僵直位，下位頸椎棘突及肩胛骨部有壓痛，頭向後並側向患者側，頭頂加壓即可引起疼痛，並向手部放射，牽拉患側上肢可引起疼痛。X線平片可見椎間隙變窄，呈退行性變。脊髓造影+CT掃描和MRI均可見突出的椎間盤。單純椎間盤突出症容易和小關節創傷性退變性叛變相鑑別。但如果兩者同時存在則易發生漏診和誤診。因此對有效治療椎間盤疾病後不能緩解慢性頸痛者，則應考慮小關節創傷性退變性關節炎是否存在。
2.頸部軟組織勞損 主要爲單純頸部肌肉痠痛與不適，無傳導或放射至他處感，大多由於工作疲勞反應所致。若稍作休息或對抗性反向肌肉活動（如長期低頭轉變爲仰頭活動），即可迅速恢復疲勞而症狀消失。疼痛程度與調節肌肉活動效果，往往與病程長短成正比。大部分患者勞損症狀來自頸後部肌肉及韌帶。有時與骨關節疾也混雜在一起，此時應注意區分。治療應從工作和生活的習慣、體位和姿勢平衡來糾正。適當的理療、體療、按摩對患者頗有益處。有急性加重者宜頸部制動，口服止痛藥和鎮靜劑治療。必要時可行1％普魯卡因痛點封閉。
3.緊張性頭痛 頭痛一般位於雙側，可累及整個頭部。性質爲鈍痛，呈典型的緊縮性或壓迫感，程度爲輕度或中度，並不因日常活動而加重。頭痛反覆發作，每月不超過15天，可有噁心、畏光或怕聲三大症狀之一。體檢一般無陽性體徵，第三枕神經阻滯試驗無效。
4.肩關節周圍炎 該病多發年齡爲50～60歲之間。發病緩慢，逐漸出現肩關節疼痛及關節的活動受限。常表現爲一種特殊的臨牀過程，即：病情進展到一定程度後不再發展，繼而疼痛逐漸減輕乃至消失，關節活動也逐漸恢復。整個病程較長，常需數月或數年之久，肩關節周圍有很多壓痛點，X線檢查無陽性表現，肩關節周圍痛點阻滯或腋神經阻滯有效。
5.神經宮能症 青年女性多見，症狀誇張而無陽性體徵，詢問病史及查體時轉移注意力症狀可明顯減輕，暗示療法可明顯有效，運用脊神經後內側枝神經阻滯後可能會永久性疼痛緩解。
此外，由於車禍牽涉到法律、經濟賠償等許多社會問題，因此，由此引起的慢性頸痛是否由精神性因素或小關節器質性疾患引起，需特別注意鑑別。