經皮肝穿刺膽道引流

1 拼音

jīng pí gān chuān cì dǎn dào yǐn liú

2 英文參考

percutaneous transhepatic cholangial drainage

經皮肝穿刺膽道引流（ptcd）

3 適應證

1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。

2.深度黃疸病人的術前準備（包括良性和惡性病變）。

3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急症膽道減壓引流，使急症手術轉爲擇期手術。

4.良性膽道狹窄，經多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。

5.通過引流管行化療、放療、溶石、細胞學檢查及經皮行纖維膽道鏡取石等。

4 禁忌證

1.與ptc相同，對碘過敏，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。

2.肝內膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統者。

3.超聲波檢查證實肝內有大液平面，casoni試驗陽性，疑爲肝包蟲病者。

5 準備

1.術前檢查出血凝血時間、凝血酶原時原時間、血小板計數，並肌注維生素K 3d，做碘過敏試驗。

2.術前禁食、禁飲4～6h。

3.用品  Chiba（千葉）針，18G套管針（長度＞25cm），導管，導絲。

6 手術方法

6.1 1.經皮膽道外引流

（1）用Chiba針先作經皮膽道造影（PTC）（參見本篇第一章）。

（2）電視監視下用18G套管針向所選擇的肝內膽管穿刺，穿刺部位參見經皮穿刺膽管造影術。

（3）移去針芯，緩慢後退外套管直至膽汁流出，插入導絲至導絲頭達狹窄段的近端，固定導絲並將外套管退出。

（4）沿導絲導入帶4～6個側孔的6～7F導管，直至狹窄部，使側孔全部位於膽管內。

（5）將導管固定於皮膚上，導管外接引流袋（瓶）。

6.2 2.經皮膽道內引流

（1）膽管造影，插入套管針同外引流。

（2）插入導絲至十二指腸，如不能通過，先作外引流，數天後再試通過。

（3）經導絲導入多孔豬尾巴管，使遠端位於十二指腸內，有側孔處導管位於狹窄兩側，但勿位於肝實質內。

（4）將近端引流導管粘於硅盤上，並縫於皮膚上（數週後拆線），先作數天外引流（每3～4h開放1次），以觀察引流液內有無血液，然後夾住引流管。如血清膽紅素持續下降，即可封閉外引流管。每天用20ml生理鹽水沖洗引流管，每3個月更換1次引流管。

7 術中注意事項

1.爲確保插管成功，可將穿刺針的針尾向頭側傾斜10°～15°，使針尖進入膽管後略向下傾斜，便於導絲沿膽管順利向下，進入狹窄的遠端或十二指腸，如平行進入或針尖向上，導絲易碰到對側管壁而捲曲或導絲向上並可進入左側肝管。

2.雖然ptc顯示膽道梗阻，但有時導絲仍可通過梗阻端進入十二指腸，如導管不能通過梗阻時，可先行近端引流5～7日，使膽道內感染引起的炎性水腫消退後再插入導絲和導管到梗阻遠端。

3.應防止引流導管脫落和阻塞，每日用5～10ml生理鹽水沖洗1～2次，每3日更換導管一次。長期置管有發熱時，表示導管有淤塞或移位，需更換導管。一般經引流10～14日後，肝實質內已形成一大於導管的肉芽通道，如導管脫落，可通過導絲引導在24小時內再插入導管。

脫管有四種情況：①術後因膈肌和肝髒隨呼吸上下移動，使引流管不能完全留於膽管腔內，表現爲通而不暢；②管脫入肝實質；③管脫入腹腔；④固定不牢，或被病人誤拔。

爲預防脫管，可在置管時設法將套管深入膽管內3～4cm，在沒有導絲穿入膽管時，不急於將套管直插膽管。因此時膽管結石阻塞或角度較小，套管可能順原針道進入肝實質，需注入造影劑後，膽道較穿刺前擴張、增粗、結石松動、角度增大，再緩慢插入套管，方易深入膽管腔。

8 臨牀意義

1.ptcd可以減壓、減黃，緩解症狀，改善全身情況，進行擇期手術，增加手術安全性，減少併發症，降低死亡率。對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤爲適宜。

2.可經引流管沖洗，滴注抗生素，可進行多次造影。

3.通過留置導管，可以灌注複方桔油乳劑等進行溶石治療，亦可進行化療、放療、進行細胞學檢查，經竇道纖膽鏡取石。

4.引流管可發生下述問題，應及時處理：

1）導管堵塞  臨牀表現爲膽汁引流量少，發熱，黃疸加重，可用生理鹽水沖洗或換管。

2）導管脫出  重新換管。

3）導管內溢血  可能爲近端側孔位於肝實質內，應調整導管位置，使全部側孔位於膽道內。