6 概述
經腹會陰骶尾部畸胎瘤切除術用於骶尾部畸胎瘤的手術治療。 骶尾部畸胎瘤位於骶骨與尾骨之間，腫瘤上極可位於骶骨前向盆腔伸延，成爲啞鈴型，從而壓迫膀胱及直腸，影響排尿及排便。腫瘤一般呈圓形，大小不等，小者僅數釐米，大者可達數十釐米。巨大的腫瘤可在兩腿之間生長，引起髖關節向外側脫位。腫瘤和骶骨及尾骨粘連緊密，直腸指診常不能觸及腫瘤的上極。
骶尾部畸胎瘤常惡性變，向腹股溝、髂窩淋巴結轉移，並可向腹膜後大血管旁淋巴結、縱隔淋巴結、肝、肺及骨等遠隔臟器及部位轉移。
病理分型：根據骶尾部畸胎瘤的病理、形態、大小和部位分型，分型方法較多，但具代表性的爲Altman分型，對術式選擇及預後均有意義。
Ⅰ型（顯露型）：出生時即有骶尾部較大腫塊，甚至可因腫物太大而難產。腫物起自骶尾尖，向臀部生長，肛門前移、外翻，尾骨尖後移，良性居多。
Ⅱ型（混合Ⅰ型）：腫瘤以向外生長爲主，內在部分限於骶骨前，直腸指診可觸及腫物上極，經骶部切口可以全部摘除腫物。本型外部多爲囊性，內部瘤體則多爲實體，良性居多。
Ⅲ型（混合Ⅱ型）：骶尾部向外顯露可大、可小，但腫瘤的大部分在骶前及盆腔，直腸被腫瘤推向前方，膀胱頸或尿道受壓向前上移位。腫瘤呈實體與囊性共存，惡性較Ⅱ型爲多。臨牀主要出現排便、排尿障礙。手術難度較大。
Ⅳ型（隱型或骶前畸胎瘤）：較其他類型少見，骶前及盆腔觸及腫物，有時腫物向一側臀部生長，腫瘤除壓迫產生尿、便障礙外，可破潰、感染並侵犯周圍器官，如直腸、膀胱或骶骨等，惡性居多。組織結構或爲卵黃囊瘤，或爲胚胎性癌，預後較差（圖12.20.2-0-1）。
7 適應症
畸胎瘤主要的瘤體部分位於骶前，突向盆腔的Ⅲ型或Ⅳ型。位置較高不能經骶部手術野切除時，需要採用經腹會陰骶尾部畸胎瘤切除術。
8 術前準備
1.術前全面查體，包括直腸指診，明確腫瘤侵犯的範圍。需要時可做B超、鋇灌腸檢查、CT掃描，攝骶部側位X線片，以協助明確腫瘤在盆腔內的大小及與直腸的關係，以便制定手術方案。
3.腫瘤壁菲薄、張力大、有壞死及破裂危險時，應做急診手術治療，以防破裂造成大出血。
4.術前常規進行腸道準備。
5.巨大腫瘤切除時，因創面大、滲血多，故應準備足夠血液。巨大畸胎瘤一般備血1000～2000ml。
7.術前安放胃管及導尿管。
10 手術步驟
1.切口 腹部做恥骨上弧形切口。會陰部切口同會陰部畸胎瘤切除術的切口（圖12.20.2-1）。
2.開腹後，切開盆腔腹膜，將直腸拉向一側，保護輸尿管。向盆腔分離腫瘤，分離過程中應緊貼腫瘤（圖12.20.2-2）。
3.繼續向盆腔分離腫瘤，必要時結紮骶中動靜脈，以減少出血。在分離腫瘤時，應妥善保護直腸、尿道、前列腺、膀胱。充分遊離腫瘤後，餘下的步驟可經骶會陰手術野完成時，即可結束腹部手術。逐層縫合腹壁切口，包紮傷口。
這樣可大大減少出血量和減少惡性腫瘤的擴散，不易損傷膀胱，同時可瞭解盆腔淋巴結轉移的情況。
巨大的啞鈴形畸胎瘤一次手術困難時，可分兩期進行。一期先經腹部分離腫瘤的上部，結紮腫瘤的供應血管及骶中動、靜脈。2～3d後，再次經骶會陰徹底切除腫瘤，可減少因廣泛剝離、手術創傷過大、滲血過多而造成的休克或死亡。
11 術中注意要點
1.腫瘤較大，剝離過程中可能發生大出血，或因瘤牀過大，剝離創面廣泛滲血，均可導致失血性休克發生。術中應特別注意止血，估算出血量，及時予以補充。廣泛滲血時可用電凝止血，或用熱鹽水紗墊壓迫。如有可能，術中應先結紮骶中動、靜脈及腫瘤的主要供應血管。如術前能做選擇性血管造影及栓塞術，可有效地減少術中失血。
2.妥善保護直腸，深入盆腔的腫瘤在剝離時也要注意保護膀胱及尿道，防止損傷。術前應先做腸道準備，萬一在操作過程中損傷了直腸壁，應及時以絲線縫合兩層，局部以大量生理鹽水沖洗。
3.分離腫瘤時，應靠近瘤體，防止在骶前做廣泛解剖，否則會損傷骶前神經叢，術後導致尿失禁及肛提肌力弱。
5.有時脊膜膨出與畸胎瘤合併存在，尤其是骶前的脊膜膨出，較易與腫瘤混淆，術中要妥善修補硬膜，防止腦脊液瘻及術後上行性顱內感染。