5 概述
膽管上端癌引流術用於肝外膽道癌的手術治療。
6 適應症
膽管上端癌引流術適用於：
1.膽管上端癌晚期，已有肝外轉移，梗阻性黃疸嚴重，不宜行根治性切除手術。
2.病人情況尚可承受手術。
3.擬行根治性切除術的病人，手術探查時發現已不能根治性切除，可改做引流術。
8 術前準備
1.膽管腫瘤梗阻的部位和範圍應有較準確的估計，一般可以通過非侵入性的檢查方法如B型超聲、CT、MRCP等來確定，若屬必要，可於手術前行PTC以及ERCP檢查，但必須注意預防膽道感染、膽汁漏等併發症。
2.若手術前已行PTC及PTCD，應在早期適時手術，不必等待2～3周之後，因延遲手術可能併發致死性的膽道感染，並且即使引流2～3周，亦不能使肝細胞功能恢復。
3.術前PTCD一般只用在因重度梗阻性黃疸而全身情況太差不能及時施行手術的病人，在引流下應注意避免感染和補充水分與電解質的喪失。若能做到經內鏡內置管引流，則其效果優於PTCD。
4.有明顯的體重下降和營養不良的病人，術前1周開始加強靜脈內營養補給，糾正低鉀、低鈉、貧血、低蛋白血症，補充維生素K11。
5.口服膽鹽製劑。
7.術前晚口服雷尼替丁150mg。
8.放胃管和留置導尿管。
9 麻醉和體位
1.一般可用持續硬脊膜外麻醉，如果需行廣泛肝切除術，可輔以氣管內插管全身麻醉，麻醉過程應力求平穩，避免發生低血壓及缺氧等情況。
2.手術過程中注意維持足夠的尿量，以平衡鹽溶液補充液體需要，寧可略有過量而不要欠缺。
3.在黃疸較深的病人，手術開始後自靜脈內注入20%甘露醇125～250ml，以保持利尿及增加腎血灌流。
4.仰臥位。
10 手術步驟
1.膽管上段癌或肝門部膽管癌當引起嚴重的梗阻性黃疸時，必然有左、右肝管、肝總管匯合部阻塞，左、右肝內膽管系統分隔，互相不溝通。晚期病例，常有肝膽管的第二級分支開口受累，因而在肝臟的一側各段之間亦呈分隔狀態。來源於一側肝管的癌，可導致該側肝臟的萎縮、纖維化，而對側肝臟呈增大、代償。所以手術前應根據影像學檢查，特別是CT照片的顯示，選擇有代償功能的一側肝臟引流其肝內膽管，而不要誤選已纖維化，萎縮的一側，否則將達不到改善肝功能、降低血清膽紅素水平的目的。
手術切口一般爲右肋緣下斜切口，若需引流左側肝管，切口應延伸至左上腹部。手術探查時應結合術前檢查的發現，決定手術引流的部位，爲了達到較徹底的引流，常常需要同時分別引流左肝管及右肝管。
2.左肝管引流。當癌仍侷限在肝管分叉部時，左肝管橫部在阻塞處以上呈明顯擴張，可在肝方葉下緣捫到擴張、軟、有彈性的左肝管，應注意與門靜脈的左幹鑑別，簡易的辨別方法是直接用細針穿刺，可從膽管抽出無色、透明的白膽汁，若爲門靜脈支，則抽出鮮血。
以弧形拉鉤將肝方葉下緣牽起，剪開方葉下緣的腹膜層，略加分離，便可顯露左肝管，以0號絲線縫以2根牽引線，在牽引線間切開左肝管，吸淨膽汁之後，以Bakes膽道擴張器向左、右方向試探，若屬肝管分叉以下梗阻，探子可探入至右肝管，若爲分叉部梗阻，探子則不能通過。當梗阻位於分叉部之下時，可通過左肝管切開，將一乳膠或硅膠管放至右肝管，以引流兩側肝膽管系統。
另一常用的左肝管引流方法是通過肝圓韌帶徑路切開肝左外葉下段支膽管（Ⅲ段膽管）。
3.右肝管引流。右肝管引流常較左肝管引流困難，效果亦常不夠理想，原因是：①右肝管較短，平均長度只有0.84cm，所以開始於右側的肝門部膽管癌常使右前葉和右後葉的肝管阻塞，二者處於分隔狀態；②右肝管的匯合構型常爲分裂型，有典型的右肝管主幹者不足半數，造成定位上的困難。
右肝管引流最常用的途徑是引流右前肝管的下段支（Ⅴ段膽管）。該肝管是否擴張和其所在位置可根據術前的CT照片或是手術中的B型超聲檢查來確定。常用的方法是在膽囊頸部的內側穿刺抽吸，以進一步確定右前下肝管的準確位置和深度。然後切開膽囊肝牀內側緣的腹膜層，將膽囊的左緣略加遊離，一般在切開膽囊牀1.0～1.5cm時，便可達右前肝管下段支，切開擴張的右前下支肝管後，伸進一直角血管鉗爲引導，向肝門方向擴大膽管上的切口，直至到達腫瘤的阻塞部，再向上探查，有時可進入右後肝管的開口，然後將一引流管經右前下肝管放進至右後肝管內，引流管周圍肝組織間斷縫合對攏。若右後肝管開口已被堵塞，如常見於分裂型右肝管，該時右後肝管開口於左、右肝管匯合部，由於右後肝管位於右前肝管的深面，相距很近，故可以經右前肝管後壁穿刺，確定右後肝管的位置之後，直接切開，經右前肝管置管引流，一般可用直管或剪短的T形管。
11 術中注意要點
1.肝內膽管的位置和構型的變異很大，特別是右側的肝管，因而在尋找肝內膽管時，需要有準確的定位作爲引導。術前多方位投照的PTC照片，特別是CT掃描照片，可對肝內膽管的位置和手術徑路提供有價值的指導。
2.必鬚根據穿刺所得的肝內膽管定位標誌去尋找膽管，若盲目地切開肝包膜去尋找，如果不能找到主要的肝內膽管可供引流而被迫終止手術時，肝組織的切開處將有膽汁源源外漏，造成手術後的膽汁性腹膜炎。
3.爲了減少手術後的大量膽汁喪失，可以同時做一胃或空腸造口，以便將每天的膽汁重新輸入。
4.爲了便於術後長期置管和更換引流管，可用U形管以代替一般的直管，U形管的一端經肝實質穿出，兩端均引出體外，一般採用外徑約0.5cm的硅橡膠管。在U形管穿出肝表面處，宜將肝包膜縫好，以減少膽汁滲漏；另外，必須注意引流U形管經肝臟表面處。
12 術後處理
膽管上端癌引流術術後做如下處理：
2.觀察每小時尿量，若尿量少，應注意補足液體；若尿量仍不增加，心血管情況穩定，可用速尿20mg靜脈內注射，重度梗阻性黃疸病人，24h尿量不應＜1500ml。
3.觀察腹腔引流，術後2d內，引流液一般較多，隨後漸減。引流液有一部分是肝淋巴液。有較長時間梗阻性黃疸和肝髒功能損害的病人，術後第3～5天時，腹腔引流液常增多，呈腹水狀，腹腔內亦有遊離液體徵，病人常伴有低白蛋白血癥，低血鉀、鈉，應注意糾正電解質失衡，輸以濃縮人體白蛋白溶液及用速尿利尿，以減少腹水滲漏。若腹水滲漏仍不能停止，同時並無膽汁或感染象徵時，可拔除引流管，戳口縫閉。
4.膽管癌切除附加廣泛肝切除的病人，多不能在手術後短期內正常進食，故一般手術後均用TPN。
5.注意保持膽管引流通暢，若用U形管，術後早期便可用灌洗負壓吸引，以預防膽汁滲漏。
7.胃腸減壓持續至胃腸功能恢復。