3 概述
潰瘍穿透是指潰瘍深達漿膜層，因相鄰組織的阻擋而在局部引起炎症和粘連，或潰瘍穿入相鄰組織形成包裹性孔。這多見於後壁十二指腸潰瘍，胃潰瘍發生穿透者少見。其中半數以上穿透至胰腺，其次爲胃肝韌帶。十二指腸潰瘍亦可穿入膽囊或膽總管；胃潰瘍則可穿入橫結腸。後壁穿孔性潰瘍最爲突出的表現爲背痛。
9 後壁穿孔性潰瘍的臨牀表現
後壁穿孔性潰瘍最爲突出的表現爲背痛。臨牀上頑固性十二指腸潰瘍最常見的原因就是後壁十二指腸潰瘍深入胰腺。若如此，則原來潰瘍病疼痛的節律性和週期發生改變。開始時病人訴背痛，通常在下段胸椎和腰椎中線偏右一點。經常類似胰腺的放射痛。開始這種背痛伴隨前腹壁的疼痛的出現而出現，服用牛奶或抗酸劑後可緩解，後來隨着穿透的更深發展，這種背痛可能變得更持久而超過先前的潰瘍痛。此時進食或服用抗酸劑不能緩解。儘管這種穿透性潰瘍往往累及胰腺，但是很少引起出血性胰腺炎。也可能引起血清澱粉酶升高和典型的疼痛，但急性胰腺炎的臨牀表現少有出現。如果疼痛雖表現爲頑固性，而只有輕微的背痛，此時分辨是否有穿透性潰瘍比較困難。此時臨牀醫生往往容易忽略該病的診斷，最好的辦法是一旦病人有進食不能緩解的頑固性痛，就應考慮到此併發症。
11 輔助檢查
11.1 X線檢查
（1）腹部X線攝片：潰瘍穿透膽囊或膽總管形成瘻管時，可見膽道內有氣體。
（2）胃腸鋇餐造影：可顯示瘻管進入橫結腸或膽管，側位片可顯示穿透性。
（3）CT檢查：胰腺內出現團塊、假性囊腫，或胰管內出現氣體，是胰腺被穿破的徵象。胃潰瘍穿透入肝臟，表現爲胃壁漿膜面輪廓不清，與胃壁緊密相連的肝臟邊緣處出現液性低密度影，其內可有氣體，並可形成小的氣液平面，低密度邊緣模糊（圖1）。
11.2 纖維內鏡
12 後壁穿孔性潰瘍的診斷
有胃十二指腸潰瘍病史和背痛可考慮本病診斷。如症狀不典型，則有賴於內鏡檢查。X線鋇餐檢查也很有幫助，如果十二指腸球部只有輕微的變形而無明顯瘢痕形成的表現，則不太考慮後壁穿透性潰瘍；另一方面，明顯地十二指腸球部變形而無確切潰瘍後壁穿透的表現，都可能是胃後壁穿透的有利證據。另外血清澱粉酶的檢測可能在某些情況下有些幫助。
13 後壁穿孔性潰瘍的治療
穿透表明難治性，若應用質子泵阻斷劑和HP根治性治療仍不能癒合者是選擇性手術的指徵。手術選擇迷走神經幹切斷或近端胃迷走神經切斷，或迷走神經切斷加胃竇切除。許多外科醫生認爲穿透是通常代表嚴重的有害的潰瘍病，迷走神經幹切斷合併胃竇切除優於近端胃迷走神經切斷術。然而結論性的數據目前尚未有。
若爲穿透性DU施行迷走神經切斷加胃竇切除，外科醫生必須在開始切除前對慢性潰瘍的十二指腸的2個結構合併症小心評估。首先檢查並判斷十二指腸第一部炎症或瘢痕的嚴重程度，切斷這類型的十二指腸會造成十二指腸殘端難以縫合或吻合。第二個必須評估的結構改變是十二指腸第一部短縮的嚴重程度。在嚴重潰瘍病中短縮可如此嚴重，使壺腹部靠近幽門。在這種情況下，在十二指腸切斷時有可能損傷膽總管和壺腹部。有經驗的醫生將避免在遇到這兩種不利於吻合的情況下施行胃竇切除術。我們在這種情況選擇PGV。迷走神經幹切斷加胃空腸吻合（避免做幽門成形）是另一選擇，但該手術可造成傾倒綜合徵和腹瀉等不滿意的後果。
13.1 穿透性胃潰瘍
穿透性良性胃潰瘍的手術選擇是畢Ⅰ式胃竇切除術。這種潰瘍的基底通常是大的且是胰腺。在施行胃竇切除，不分離潰瘍基底，銳性解剖分離圍繞穿透邊緣的胃。在Ⅰ型潰瘍，前瞻性試驗結果顯示遠端胃切除再加迷走神經幹切斷並不減少長期複發率。故胃竇切除已足，除非是幽門前潰瘍，不需增加迷走神經幹切斷。幽門前潰瘍患者常有類似DU的胃酸分泌情況，增加迷走神經切斷有利於防止復發。
13.2 穿透和膽道瘻
當瘻管形成於DU和膽囊或膽總管間，迷走神經幹切斷合併胃竇切除，用胃空腸吻合曠置瘻管可有效地治療潰瘍病。然而這個方法只能用於近端十二指腸可橫斷而十二指腸殘端閉合是安全的患者。若不能時，用膽囊切除直接處理瘻管，膽總管T形管引流，閉合十二指腸瘻管。並再用大網膜敷貼加強，採用PGV或迷走神經幹切斷合併空腸吻合。
13.3 胃結腸瘻
良性胃潰瘍引起的胃結腸瘻最好的治療是用一期胃竇切除合併侵及的橫結腸切除，作胃十二指腸吻合和結腸結腸對端吻合。術前需要機械性和抗生素腸道準備。除非在偶然合併膿腫時需作結腸造瘻。
13.4 胃空腸結腸瘻
胃空腸結腸瘻患者常有營養不良。術前準備需全腸外營養，廣譜抗生素以控制腹瀉，H2受體拮抗劑或質子泵阻斷劑治療。並給充分腸道準備，一期切除胃空腸結腸瘻，進行胃空腸或十二指腸吻合，空腸空腸吻合和結腸結腸吻合。過去胃空腸結腸瘻的手術治療是分期手術，切斷近端橫結腸作結腸造瘻爲初期手術以控制腹瀉，待第二期手術再切除瘻。這方法不再需要，由於改善了術前準備，糾正水電解質和營養不足，使大多數患者施行一期手術是安全的。