3 概述
20世紀70年代，Rao等首次報告1例二醋嗎啡成癮者出現腎病綜合徵、腎功能不全，後被命名爲“二醋嗎啡相關腎病（heroin-associated nephropathy，HAN）”。HAN腎活檢病理表現多樣化，最常見爲FSGS伴IgM和C3在硬化區沉積。1984年，Rao等又報告了在二醋嗎啡成癮者及同性戀者中觀察到的一類與HIV感染相關的快速進展型腎臟病，並命名爲HIV-AN。目前隨着HIV感染率的上升，在出現腎功能不全的癮君子中，HAN綜合徵已經越來越少見，這可能與二醋嗎啡的純度增加有關。HAN屬於濫用成癮藥物導致的腎損害，此與成癮藥物的大劑量長期使用、給予方式以及藥物本身的藥理特性有關。常見成癮藥物有甲喹酮、丙氧芬、可卡因、麥角二乙胺、鹽酸苄環利定等。最常見的不是成癮藥物直接導致的腎損害，而是濫用成癮藥物所導致的其他疾病繼發的腎損害，如靜脈藥癮者常發生細菌性心內膜炎、肝炎、獲得性免疫缺陷綜合徵，這些疾病都會影響腎臟。
許多濫用的成癮藥物中最常用的是二醋嗎啡。靜脈內濫用成癮藥物的併發症很多，其中腎臟併發症相對最常見。濫用二醋嗎啡相關的腎損害，是指由濫用二醋嗎啡直接和（或）間接導致的腎臟病變，包括由二醋嗎啡直接作用引起的二醋嗎啡相關腎病（HAN）、由於葡萄球菌感染引起的感染後腎小球腎炎、由於慢性化膿性皮膚感染引起的腎臟澱粉樣變性、由於敗血症引起的急性感染性小管間質性腎炎和（或）由抗生素引起的急性藥物性小管間質性腎炎、由於乙型肝炎病毒感染引起的膜性腎小球腎炎等。濫用二醋嗎啡相關的腎損害往往是濫用二醋嗎啡引起的多系統損害綜合徵的一部分。
8 流行病學
二醋嗎啡腎臟病出現於20世紀70年代早期，其發病率在80年代中期呈穩定的上升趨勢。Cunningham等的研究表明，20世紀80年代在Buffalo-SMSA地區，二醋嗎啡是導致終末期腎病（ESRD）的主要原因之一。然而1989年以來，其新發例數卻急劇減少，1991～1993年紐約城市地區沒有新發生的由二醋嗎啡腎臟病導致的終末期腎病（end-stage renaldisease，ESRD）。Friedman和Rao的研究顯示，與1980年相比，街頭出售的二醋嗎啡純度從8%上升至60%，到1992年，有的樣本濃度甚至達到90%，因此他們認爲街頭出售的二醋嗎啡純度提高，摻雜物對腎臟的毒性減少是二醋嗎啡腎臟病減少甚至逐漸消失的原因。而另一解釋是，藥物依賴者感染了HIV病毒，因而死亡或進展爲HIV相關性腎病。
以往這種病幾乎僅見於黑人，認爲黑人對二醋嗎啡腎臟病有遺傳易感性。在我國，隨着吸毒人數的逐漸增加，二醋嗎啡腎臟病也呈上升趨勢。二醋嗎啡可通過鼻吸、抽菸、進食或皮下、靜脈注射等多種方式攝入體內，經常與可卡因一同注射，二醋嗎啡的半衰期爲3min，迅速代謝爲具有藥理作用的嗎啡，以遊離或未結合形式的嗎啡從尿中排泄。本病患者平均年齡不到30歲，90%爲男性，疾病發作前吸毒時間爲6個月～30年（平均6年）。
9 海洛因腎臟病的病因
二醋嗎啡腎臟病的病因仍不清楚。至少有以下幾種病因被認爲可能參與了二醋嗎啡腎臟病的發生：
9.1 二醋嗎啡本身對腎小球有毒性作用
嗎啡是二醋嗎啡的活性代謝產物，既往對大鼠注射硫酸嗎啡的動物模型證實，嗎啡可以導致腎間質的炎症，但不會引起腎小球病變。最近的研究表明嗎啡可以通過多種途徑誘導腎臟損傷的發生：誘導腎小球系膜細胞的增殖，刺激系膜細胞基質的合成；降低系膜細胞金屬蛋白酶的活性；促進免疫複合物在腎小球系膜區的積聚；降低單個核吞噬細胞系統的吞噬功能；刺激系膜細胞超氧化物的形成；誘導單個核細胞移行至系膜區。此外，Singhal等的研究證實，嗎啡在低濃度時可以通過調節早期生長相關基因（c-fos、c-jun、c-myc）mRNA的表達促進腎臟成纖維細胞增殖，而在高濃度時通過促進p53的產生，誘導腎臟成纖維細胞的凋亡；還證實嗎啡促進腎髓質間質細胞增殖，促進膠原Ⅰ和膠原Ⅲ的積聚，通過上述機制完成HAN腎間質纖維化進程。
9.2 外源性毒素的腎毒害作用
隨二醋嗎啡一起進入體內的外源性毒素可以導致腎損害。有資料報道街頭出售的二醋嗎啡其中97%爲摻雜物，僅3%爲二醋嗎啡成分。美國藥物管理局的分析顯示，在12366份二醋嗎啡或可卡因樣本中，共有11種成分超過5%，包括：甘露醇、奎寧、乳糖普魯卡因、咖啡因、肌醇、利多卡因、澱粉、美沙吡林、蔗糖、乙酰普魯卡因和右旋糖。因此很可能是這些摻雜物而不是二醋嗎啡導致腎損害。
9.3 遺傳易感性
Rao等研究顯示二醋嗎啡腎臟病患者90%爲黑人男性，這可能是由基因的差異決定的。Haskell等比較了黑人二醋嗎啡腎臟病患者與正常黑人、患原發性局竈性腎小球硬化的黑人患者的HLA-A、B、C和DR抗原的頻率，發現HAN患者HLA-BW53的頻率明顯高於對照組，因而認爲黑人有發生二醋嗎啡腎臟病的傾向性。
10 發病機制
二醋嗎啡腎臟病的發病機制尚不明確。二醋嗎啡靜脈藥物依賴者常常表現出一系列免疫病理反應，例如γ免疫球蛋白升高、梅毒血清試驗假陽性、抗自身平滑肌抗體陽性等，提示可能有免疫機制參與二醋嗎啡腎臟病的發生。對二醋嗎啡腎臟病腎組織活檢標本進行免疫熒光檢查顯示有免疫球蛋白和補體沉積，同樣提示免疫機制可能是導致二醋嗎啡腎臟病的原因。然而什麼是導致腎小球損害的抗原，卻仍不清楚。也有研究認爲這也許是漏出的非特異血清蛋白，這在其他腎小球疾病，例如糖尿病腎腎病中也可以見到。
在濫用二醋嗎啡引起的多系統損害綜合徵中，引發細菌性心內膜炎的病原菌主要來自濫用二醋嗎啡者的皮膚、鼻和咽部，而不是二醋嗎啡中的污染。在出現急性腎小球腎炎的本綜合徵患者，腎臟病理檢查常見免疫球蛋白和補體沉積，支持本病腎小球損害機制與免疫複合物有關，細菌的細胞壁抗原及相應抗體可能通過旁路途徑激活補體導致腎小球損傷。少數情況下，用於治療本綜合徵細菌性心內膜炎的抗生素又可導致急性藥物性小管間質性腎炎。因此，濫用成癮藥物引起的腎功能衰竭往往是多種腎損害的綜合結果。
有人認爲二醋嗎啡或其中的污染物可能與引起本綜合徵的抗原有關。本綜合徵多發於黑人的二醋嗎啡成癮者。因此有人推測黑人可能對本綜合徵有遺傳易感性。
有人報道發生慢性化膿性皮膚感染的本綜合徵患者腎臟出現澱粉樣變性，常見於年紀較大的藥物依賴者，他們常在找不到注射藥物的靜脈通路之後改用皮下注射。
11 海洛因腎臟病的臨牀表現
海洛因腎臟病的臨牀表現及病理類型各異，主要有3種與其相關的腎病：
2.吸入二醋嗎啡後發生蛋白尿、腎病綜合徵和進行性腎功能減退，此種以局竈性腎小球硬化最常見。
3.濫用二醋嗎啡致昏迷併發非創傷性橫紋肌溶解症所致的急性腎功能衰竭。但臨牀大部分表現爲腎病綜合徵，典型者發作後6～48個月進入終末期腎臟病，多數患者發作時即表現有腎功能減退。表現爲腎病綜合徵的二醋嗎啡相關性腎病，尿中常見大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血症和不同程度水腫；有的患者發生高血壓；晚期出現腎臟縮小、氮質血癥、貧血等。腎功能發生進行性損害是該類患者的一個顯著特點，常常在數月至2～3年內進展爲ESRD。高血壓可能是導致腎功能進行性損害的病理生理機制之一，患者常因難以控制的高血壓最終發生ESRD。有的患者可以有膿尿，也可有肉眼血尿或鏡下血尿，但無白細胞或紅細胞管型。
研究顯示在有30餘年的二醋嗎啡藥物依賴史的患者中，慢性腎小球腎炎的發生率通常很高。由於葡萄球菌感染引起的感染後腎小球腎炎，臨牀表現與急性鏈球菌感染後腎小球腎炎相似。
12 海洛因腎臟病的併發症
1.因濫用二醋嗎啡引起的細菌性心內膜炎患者中，受累心內膜部位多爲三尖瓣，全部併發急性腎功能衰竭。
13 實驗室檢查
13.1 尿液檢查
24h尿量基本正常，24h尿蛋白定量（正常值≤0.4g/24h）明顯增高，尿中可有大量蛋白，某些病例甚至可達每天數十克；尿沉渣紅細胞計數增高，呈多形型，可見白細胞尿。尿補體C3增高（正常值≤2.76mg/L），尿α2巨球蛋白增高。尿N-乙酰-β-氨基轉移酶上升（正常值≤16.5U/g肌酐），13h禁水尿滲透壓下降，尿糖陰性。
13.2 血液檢查
白細胞、血紅蛋白、血小板、外周血淋巴細胞基本正常或升高。血白蛋白降低，血脂升高，血肌酐和尿素氮進行性升高。
13.3 免疫學檢查
IgG、IgA、IgM、C3、C4、C-反應蛋白（CRP）可有異常改變，抗鏈球菌溶血素增高，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取性核抗原多肽抗體陰性。乙肝5項檢查可見部分患者HBsAg陽性。
14 輔助檢查
二醋嗎啡腎臟病的腎臟形態學改變多種多樣，包括FSGS、膜增生性腎小球腎炎，經常在皮下注射二醋嗎啡的患者，還可出現腎臟澱粉樣變，患者除表現腎小球病變外，還可伴有明顯的間質性炎症。
14.1 腎組織活檢
本綜合徵腎小球損害的類型呈局竈性也可爲瀰漫性，腎小球損害的類型決定其臨牀表現和腎功能衰竭的程度。患者腎損害的常見類型爲急性葡萄球菌感染後腎小球腎炎，病變爲瀰漫性。
14.1.1 （1）光鏡檢查
光鏡可見腎小球出現球性廢棄，廢棄球囊內尚見纖維素性滲出物。個別腎小球可見頂部病變，病變處節段襻扭曲、皺縮，鄰近襻內皮細胞成對及泡沫細胞，單個核細胞，周圍髒層上皮細胞腫脹、增生，胞質內見大空泡形成，其他球髒層上皮細胞亦腫脹，節段系膜區增寬，系膜細胞、基質略增殖，包曼囊壁節段增厚。PASM-Masson染色陰性。小管-間質急性病變輕度，小管上皮水腫變性，較多細小空泡，竈性小管上皮細胞刷狀緣脫落，管腔內見蛋白管型，未見小管囊樣擴張。髓質區小管數量減少，小竈性小管萎縮，基膜增厚，髓質間質區略增寬、纖維化，小竈性細胞浸潤，小動脈內滲；也可有新月體形成。與其他類型的感染後腎小球腎炎不易區分。
14.1.2 （2）電鏡檢查
電鏡下可見上皮下和基底膜內的沉積物，通常存在免疫球蛋白和補體的顆狀狀沉積，支持與免疫複合物有關的發病機制。另外電鏡還可見腎小球硬化，足細胞病變廣泛，胞質微絨毛化明顯，胞質內見較多空泡形成，部分胞質變淡，細胞器減少，足突廣泛性融合、扁平化，未融合的足突間隙變窄，偶見足突從腎小球基底膜剝離。
14.1.3 （3）免疫熒光
可見IgG（ ）、IgA（ ）、IgM（ ），瀰漫分佈，呈顆粒狀沉積於系膜區及血管襻；C3、C4、C1q陰性。與其他慢性感染和炎症疾病繼發的澱粉樣變性性病所見相同的是本綜合徵屍檢標本的蛋白提取物中有AA澱粉樣物質。
本綜合徵患者所發生的乙型肝炎病毒相關膜性腎小球病變的損害，與特發性膜性腎病相似，電鏡和免疫組織化學檢查顯示膜內和系膜有沉積物。一些研究人員發現在腎臟組織或其洗脫物中有各種乙型肝炎抗原和抗體。
HIV-AN腎病組織活檢病理學方面常顯示腎小球毛細血管叢發生塌陷性全球硬化，腎小管增殖性微囊形成和小管退行性變較爲嚴重。電鏡下腎小球內皮細胞內出現大量小管網狀結構。
14.2 B超檢查
15 海洛因腎臟病的診斷
海洛因腎臟病患者吸食二醋嗎啡一般7年後出現水腫、蛋白尿，臨牀上排除其他腎病，腎臟病理改變符合二醋嗎啡腎病可以做出診斷。診斷依據：有二醋嗎啡藥物依賴的病史，臨牀出現大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血症、水腫、腎功能進行性損害，並排除乙型肝炎病毒性腎小球腎炎、HIV-AN、腎澱粉樣變、由細菌所致的敗血症或感染性心內膜炎所致的腎臟損害等其他與二醋嗎啡藥物依賴相關的腎病，則可以診斷本病。腎組織活檢、免疫病理和電鏡檢查對診斷有幫助。在HIV陽性的患者，鑑別HIV-AN和HAN有一定的困難。在紐約的艾滋病患者中，約50%的患者不是通過靜脈藥物依賴途徑感染HIV，而是通過異性戀、同性戀或雙性戀感染，這部分患者可以根據病史鑑別。病理學方面，HIV-AN腎組織活檢常顯示腎小球毛細血管叢發生塌陷性全球硬化，腎小管增殖性微囊形成和小管退行性變較爲嚴重，電鏡下腎小球內皮細胞內出現大量小管網狀結構。臨牀上HIV-AN較HAN的病程發展更爲迅速，患者常無高血壓，腎臟的體積無縮小甚至增大。HIV-AN常常發生於艾滋病患者病程最終的數週或數月。
16 鑑別診斷
海洛因腎臟病應與以下疾病鑑別：乙肝腎炎、艾滋病腎病、腎澱粉樣變、感染性心內膜炎及敗血症腎損腎損害等。鑑別早期的HIV-AN和HAN常常是很困難的，與肝炎病毒性腎小球腎炎的鑑別點主要包括患者血內有肝炎病毒感染的標誌、腎活檢組織有肝炎病毒抗原的標記。腎澱粉樣變的患者常常有長期皮膚感染、潰瘍的病史，剛果紅、硫碘素T等特殊染色爲陽性。感染性心內膜炎、敗血症所致的腎損害常有原發疾病的臨牀表現作鑑別。
17 海洛因腎臟病的治療
對於二醋嗎啡腎臟病，目前尚無有效的治療手段，免疫抑制劑治療效果不佳。持續吸食二醋嗎啡的成癮者，多年後可進展爲終末期腎病。但有部分患者戒毒後其臨牀症狀緩解，尿蛋白消失，血清白蛋白恢復正常，腎功能穩定。緩解時間通常數年不等。
在濫用二醋嗎啡引起的臨牀綜合徵的各種腎損害中，由敗血症引起的急性感染性小管間質性腎炎和（或）由抗生素引起的急性藥物性小管間質性腎炎的治療同腎小管間質腎病。由於急性葡萄球菌感染後引起的腎小球腎炎，主要是抗感染和對症支持治療，其少尿性急性腎功能衰竭常需要暫時透析治療。在由敗血症和抗生素等因素同時引起急性腎功能衰竭的患者，少尿期常達4周左右。有細菌性心內膜炎時，應大劑量使用對病原菌敏感的抗生素，療程依照細菌性心內膜炎治療方案。萬古黴素常爲必需，但須嚴格按照腎小球濾過率，依照計算公式計算劑量和間隔時間。例如急性腎功能衰竭時，一般每7天給藥1次，每次1.5～2g，並於每次透析後補充0.5g。這類患者應使用進口萬古黴素（穩可信）療效肯定而且是比較安全的。
18 預後
海洛因腎臟病患者在戒毒後蛋白尿可完全消失，腎功能會逐漸恢復正常。如繼續使用二醋嗎啡常發展至終末期腎功能衰竭。如併發FSGS則預後不佳。HAN如不治療和停止使用二醋嗎啡25%～40%的患者在10～15年後進展爲終末期腎臟病，即使腎移植後也有20%～30%的患者在移植腎中仍可出現FSGS。