6 概述
改良溫氏法用於雙側脣裂修復治療。溫氏法實際上是上方三角瓣修復法在雙側脣裂病例中的應用。本法分兩期完成,兩期手術間隔3個月。 脣的表面標誌及解剖(圖10.9.3.6-1~10.9.3.6-4)。
8 術前準備
1.入院前需瞭解並改正不良的飲食和睡眠習慣。入院後3d內需瞭解其是否有呼吸道感染或其他傳染病,並作局部和全身檢查,包括心、肺情況、營養狀況和體重。局部有無溼疹、糜爛、癤腫等。應作胸透檢查,着重觀察有無先天性心臟病和胸腺肥大。還應作血常規檢查,血紅蛋白、白細胞、出凝血時間都應在正常範圍,否則應查明原因,給予治療,待其恢復後才能進行手術。
2.術前需拍攝正面、側面和正面後仰位的頭像,以記錄鼻脣畸形情況。
3.術前3d應開始並堅持練習用湯匙喂流質食物或母乳,以便術後能完全適應這種進食方法,避免術後因飢餓引起病兒哭鬧,造成手術區張力增高。
4.術前1d應作皮膚準備,抗生素的皮試,必要時配血作好輸血準備。
5.術前6h禁食。若病兒因飢餓而哭鬧,可於術前3~4h口服10%葡萄糖100ml。術前30min注射阿托品類止涎劑和鎮靜劑。
6.術前備好減張用的金屬脣弓或鋼絲鉛丸等。
9 麻醉和體位
脣裂手術的麻醉方法較多,但可歸納爲局部麻醉和全身麻醉兩類。較大的兒童和成人可在局部麻醉下施行手術;對嬰幼兒則採用全身麻醉。這時應以安全和確保呼吸道通暢爲原則。近年來多用γ-羥基丁酸鈉、硫賁妥鈉作基礎麻醉,另加眶下神經傳導阻滯麻醉,或者氯胺酮加眶下神經傳導阻滯麻醉的方法,皆可取得較好的效果。也可在氣管內插管(通過口腔插管)在全麻下進行手術。
10 手術步驟
10.1 第一期手術
第一期手術的手術方法與步驟如下:
1.設計 可參照單側脣裂上方三角瓣修復法設計,分別定a、a’、b、b’、c和d點(圖10.9.3.6-5)。使d—b’=a—b;a—c爲鼻小柱基底部水平切口,且不宜超過中線;a’b’d三角形組織瓣位於鼻翼基底部,且a’—d的距離(三角形組織瓣的底長)需依鼻小柱基底部切口所形成的三角形空隙(該三角形空隙爲a—c線和a—b線切開並令術側前脣下降至正常位置後所形成)的大小而定,因此,d點在前脣部切開並下降至正常位置後再次修正。
2.切開 按設計分別切開a—b線、a’—b’線和a—c線,並令術側前脣下降至正常位置從而形成aca三角形空隙。然後,根據此三角形空隙大小,調整d點位置,使鼻底部a’b’d三角形組織瓣與aca三角形空隙大小相稱,再切開d—b’線,形成a’b’d三角形組織瓣。最後切開前脣下部紅脣切口線,並將黏膜瓣向下翻轉,而保留該部位的脣紅緣。此外,當切開a’—b’線時,應形成一長三角形紅脣組織瓣B(圖10.9.3.6-6)。
3.縫合 將鼻底部a’b’d三角形組織瓣旋轉90°。插入鼻小柱基底部下方的aca三角形空隙內,分3層縫合脣部切口。最後將紅脣組織瓣B轉移至前脣下方紅脣部創面處,相對縫合(圖10.9.3.6-7)。
10.2 第二期手術
第二期手術的手術方法與步驟:
第二期手術的手術方法與步驟與第一期手術相同,但是,需在前脣和外側脣部的前庭溝處分別作鬆弛切口並作廣泛潛行分離,以減少張力(圖10.9.3.6-8)。
11 術中注意要點
3.刀片要鋒利,皮膚切口要整齊,切忌碎刀切割。切至三角瓣基部的皮膚時,刀片要直立,不能多切。三角瓣的厚度應保持在一個層次,注意切開時不能前厚而基薄,導致皮瓣尖端壞死。
4.縫合脣紅緣時,要對準定點,防止錯位,造成術後紅、白脣相錯的缺陷。
5.脣紅鑲嵌縫合非常重要,爲術後外形成敗的關鍵之一,應作2字交叉縫合。應在薄脣側先作斜切口,形成接納的一個三角形缺口,而後對側根據所需實際,斜切一個三角形瓣以嵌入對側三角形內,使紅脣部豐滿無缺。
6.最後慎勿遺忘填入兩側鬆弛切口內的生理鹽水紗布,包括可能遺留的長紗布線絲,這是術後傷口感染的來源之一。
尚需注意:①a—c線不宜過長,不宜超過中線,以免影響前脣組織血液循環;②術側前脣應下降至正常位置;③d點可依鼻小柱基底部三角形空隙的大小作適當調整,但a’b’d三角形組織瓣的長度(三角形的高與底寬)比例要符合隨意皮瓣長寬比例要求;④切開a’—b’線時,要保證紅脣黏膜瓣有足夠的寬度、厚度與長度,以保證前脣部紅脣組織豐滿;⑤前脣下部和外側部的黏膜需分別翻轉向下作口腔黏膜(襯裏)。
12 術後處理
改良溫氏法術後做如下處理:
1.脣裂手術完畢後要檢查病兒呼吸道是否通暢,必要時吸痰、吸血,清理呼吸道。認真檢查脣部創口或口內鬆弛切口的止血情況,作到徹底止血。只有在病人已經清醒而且無危險症狀時,纔可送回病房或甦醒室。採用屈膝側臥位、頭偏向一側,以使口內分泌物或血液自然流出。室溫保持20~25℃之間,預防術後感冒,否則,一旦感冒流涕,可致傷口糜爛、感染、甚至裂開。
2.病兒清醒前應在肘關節周圍捆綁上預備的夾板繃帶,限制關節彎曲,以免其用手搔抓脣部傷口。完全清醒後可給予少量葡萄糖液。
3.脣部傷口應暴露,不用敷料覆蓋。如有流涕、血痂或食物附着,可用消毒棉籤蘸取雙氧水擦拭,再塗以乙醇或硼酸酒精。
4.術後繼續用抗生素直至傷口拆線。
5.雙側脣裂手術後拆線時間應稍晚一些,一般術後7d拆線。若已作減張縫合,術後8~9d拆除鋼絲。此外,拆線後還應讓病兒繼續戴彈性繃帶1~2個月,使前突的前頜繼續後退,使脣部瘢痕不致過度增生。,有感染的線頭應及早拆除;傷口張力較大者,可先間斷拆線,次日再拆除所餘縫線。紅脣和黏膜的縫線可晚點拆除或任其自行脫落。
6.如使用脣弓減張,至少應於術後10d才能拆除。術後2~3周內應囑家長管好病兒,勿使脣部受碰撞,以免傷口裂開。
7.術後如發現脣部或鼻部仍有缺陷,應囑其家長在12歲以後施行二期修復手術。