3 概述
大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid）是一種表皮下大皰性皮膚病，常見於老年人，張力性水皰位於正常或炎症性皮膚上，一般認爲是自身免疫性疾病，免疫病理學檢查在表皮基底膜帶有IgG和C3線狀沉積爲特點。本病與祖國醫學文獻中記載的“天皰瘡”相類似。
10 病因
病因尚不完全明瞭，一般認爲是自身免疫性疾病。直接免疫熒光發現在皮損周圍皮膚基底膜有線狀的C3和IgG沉積，間接免疫熒光發現70%～85%的類天皰瘡病人血清有抗表皮基底膜帶的IgG循環抗體，相當多的病人也有抗基底膜帶的IgE抗體。損害周圍存在大量嗜酸性粒細胞及脫顆粒現象，因此有可能Ⅰ型變態反應參與皮損形成。將免疫熒光的反應底物首先在1M的NaCl中孵育，將表皮和真皮從透明板分離，間接免疫熒光的敏感性提高，並且類天皰瘡抗體結合於這種鹽水分離的人工水皰的頂部，即基底細胞的底部。
11 發病機制
大皰性類大皰瘡抗體滴度與病情嚴重性無相關性，除補體C3外，經典和替代補體激活途徑的其他成分及補體調節蛋白β1H也沉積在大皰性類天皰瘡患者的基底膜帶。大皰液中亦可見激活的補體成分。體外實驗也證明類天皰瘡抗體能結合經典和替代途徑的補體成分沉積於真皮基底膜帶，這些研究證明大皰性IgG能以經典途徑激活補體，以C3放大機制激活補體替代途徑。
免疫電鏡證明天皰瘡抗原在半橋粒，它在連接基底細胞和基底膜之間有着重要作用。抗體結合在基底細胞內外的半橋粒板上。用免疫熒光等方法，類天皰瘡抗原有兩種不同的分子，一種是230kDa，BPAG1編碼這個分子的cDNA的克隆，顯示屬包含纖維血小板溶素1的基因家族，超微結構BPAG1位於半橋粒斑部位。
動物實驗證明抑制BPAG1功能，大皰性類天皰瘡抗體並無致病作用。而當抗BPAG1抗體與BPAG1抗原結合後，能激活補體而引起炎症和真皮下水皰形成。免疫化學方法測出的另一個抗原是180kDa（也有人稱爲166和170kDa）的分子，現稱之BPAG2或ⅩⅦ膠原纖維，此爲一種跨膜分子。cDNA克隆的染色體定位證實BPAG1和BPAG2爲由不同基因編碼的完全不同的分子化合物。BPAG1僅位於細胞內的半橋粒斑，而BPAG2位於細胞膜，即部分位於細胞內，部分位於細胞外，屬典型的跨膜分子。抗這兩種抗原的類天皰瘡抗體體外和體內實驗證明是病因性的。目前認爲類天皰瘡損害形成的機制可能是抗體結合於大皰性類天皰瘡抗原，從而激活了補體經典途徑，也同時激活了C3放大機制，激活的補體成分引起白細胞的趨化反應和肥大細胞脫顆粒，肥大細胞產物引起嗜酸性粒細胞的趨化反應，最後白細胞和肥大細胞釋放的蛋白酶導致真表皮分離。也有人提出類天皰瘡抗體與BPAG2結合導致半橋粒功能障礙，從而導致基底細胞與基底膜的連接喪失，真表皮分離大皰形成。
某些藥物也可引起類天皰瘡，如水楊酸偶氮磺胺吡吡吡啶、青黴素、速尿、安定等，5-Fu局部應用和X線照射也能引起限局性類天皰瘡。大皰性類天皰瘡與其他疾病伴發亦有不少報道，如多發性肌炎、尋常性天皰瘡、皰疹樣皮炎、SLE、潰瘍性結腸炎、腎炎、多發性關節炎、扁平苔蘚及銀屑病等，未見小病與感染有關的報道。
12 大皰性類天皰瘡的臨牀表現
損害對稱發生，常見於頸部、腋窩、腹股溝、大腿內側和上腹部，緊張透明的水皰常發生於正常或紅斑性皮膚上（圖1～3）。水皰可隨病情發展出現血皰、糜爛、結痂，水皰成羣發生時，類似皰疹樣皮炎。大小自櫻桃大到核桃大，最大7cm。破潰後如無繼發感染，常很快結痂。糜爛面癒合較快。痂脫落後常有色素沉着，偶見萎縮瘢痕，有時合併粟丘疹。尼氏徵陰性。黏膜損害發生於約20%～30%的患者，爲境界清楚的疼痛性糜爛，主要爲口腔黏膜，咽、喉及生殖器部位黏膜損害罕見。
15 輔助檢查
組織病理：在大皰邊緣皮膚的真表皮交界處，可見微小水皰存在。大皰爲表皮下水皰鏡周圍的真皮乳頭部可見以嗜酸細胞爲主的微腫瘤，其頂部是全層表皮。早期表皮無變性改變。大皰內含有血清、纖維蛋白和大量嗜酸性粒細胞，表皮內亦可見嗜酸性粒細胞。根據病情的程度，真皮可見血管的炎症，內皮腫脹，血管壁增厚，血管周圍淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。在大皰邊緣和紅斑處皮膚，直接免疫熒光檢查可見線狀均勻的IgG和補體C3沉積，70%～80%左右的病人用間接免疫熒光檢查血清中有抗表皮下基底膜帶循環抗體。電子顯微鏡發現水皰位於透明板下。
16 診斷
16.1 診斷要點
（1）好發於老年人，紅斑或正常皮膚上有張力性大皰，皰壁緊張不易破裂，尼氏徵陰性。
（2）黏膜損害少而輕微。
（3）病理變化爲表皮下水皰，基底膜帶有IgG呈線狀沉積，血清中有抗基底膜帶自身抗體。
16.2 幾種特殊類型的類天皰瘡
某些大皰性類天皰瘡臨牀表現可能很不典型，要依據組織病理和免疫病理的檢查確診。
16.2.1 （1）紅斑水腫型類大皰瘡（erythematous and edematous bullous pemphigoid）
這種類型相對常見，臨牀類似多形紅斑和慢性蕁麻疹，水皰較少，在早期常常無水皰發生。組織病理學爲表皮下水皰，直接免疫熒光爲基底膜帶IgG和C3線狀沉積，有時需反覆活檢。間接免疫熒光的陽性率僅爲30%左右。
16.2.2 （2）水皰型大皰性類大皰瘡（vesicular bullous pemophigoid）
這種類型非常罕見，水皰常發生於軀幹，亦可見於四肢，可有嚴重的瘙癢和灼痛，非常類似皰疹樣皮炎。
16.2.3 （3）脂溢性類天皰瘡（seborrheic pemphigoid）
本病老年婦女更爲常見，臨牀上類似紅斑性天皰瘡表現，組織學和免疫病理符合類天皰瘡，類天皰瘡抗體滴度較低爲1∶40～1∶80，嗜酸性粒細胞增多並非罕見。有報道甲潑尼龍效果較好，可快速減少激素用量。
16.2.4 （4）限局性大皰性類天皰瘡（localized bullous pemphigoid）
本病亦是老年人多見，皮損常限於身體的某一部位，如頭皮或下肢，常對稱存在。好發部位在小腿。大的水皰發生於外觀正常的皮膚上，常無任何症狀。組織病理學檢查爲表皮下水皰，呈大皰性類天皰瘡的特徵。本病應與瘢痕性類天皰瘡鑑別。
16.2.5 （5）增殖性大皰性類天皰瘡（vegetating bullous pemphigoid）
亦稱爲增殖性類天皰瘡（pemphigoid vegetans）本病可能由於間擦部位的類天皰瘡繼發細菌感染所敏。
臨牀上非常罕見，外觀類似大皰性類天皰瘡和增殖性天皰瘡，損害爲化膿性疣狀增生，主要在皺褶部位，痂皮和鱗屑斑見於頭皮、面部等。
組織病理上有典型的大皰性類天皰瘡合併疣狀乳頭瘤樣增生性變化。本病應與增殖性天皰瘡、着色芽生菌病、膿皮病、溴疹、碘疹等鑑別。
16.2.6 （6）汗皰疹樣型類天皰瘡（dyshidrosiform pemphigoid）
此爲大皰性類天皰瘡的罕見變異，表現在掌蹠部位，有持久性水皰性損害與汗皰疹類似。水皰大皰性損害可能爲出血性，在疾病發展過程中可在身體其他部位出現大皰性和紅斑性損害，組織病理和免疫病理檢查完全符合大皰性類天皰瘡，治療可用DDS和低劑量的潑尼松，有較好的療效。
16.2.7 （7）結節型大皰性類天皰瘡（nodular bullous pemphigoid）
又稱爲角化型大皰性類天皰瘡（hyperkeratoic bullous pemphigoid）爲大皰性類天皰瘡的非常罕見的變異，由位於下肢和上肢伸側播散性含有表皮下水皰的角化結節組成，疾病過程極爲緩慢，皮質類固醇激素和免疫抑制劑效果並不理想。
