創傷及應激相關障礙

創傷及應激相關障礙（trauma and stress related disorders），舊稱反應性精神障礙或心因性精神障礙，指一組主要由心理、社會（環境）因素引起異常心理反應而導致的精神障礙。DSM-5 將反應性依戀障礙（reactive attachment disorder，RAD）、去抑制性社會參與障礙（disinhibited social engagement disorder，DSED）、急性應激障礙（acute stress disorder，ASD）、創傷後應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）和適應障礙（adjustmentdisorder，AD）歸入創傷及應激相關障礙中。DSM-5 首次把反應性依戀障礙和去抑制性社會參與障礙歸入本類，因爲二者的病因相同，均爲社會忽視，即童年期缺乏足夠的心理關愛。ICD-11 將延長哀傷障礙（prolonged grief disorder，PGD）、複雜性創傷後應激障礙（complex post-traumatic stress disorder，C-PTSD）歸入創傷及應激相關障礙中，因爲二者對社會功能的損害程度較大，自傷自殺的風險較高，治療上需要特別關注。創傷及應激相關障礙的流行病學患病率資料差異較大，暴力犯罪倖存者急性應激障礙的發生率爲 19%～33%，交通事故後爲 1.6%～41.1%；美國老兵中戰爭相關創傷後應激障礙的患病率爲 2%～17%，終身患病率約爲 6%～31%。美國“911”恐怖襲擊後 1～2 個月，倖存者創傷後應激障礙患病率爲 7.5%～11.2%。家庭暴力受害女性創傷後應激障礙的患病率爲 19%。我國唐山大地震所致的孤兒在 18 年後創傷後應激障礙的患病率爲 23%，30 年後仍有 12%的患病率。汶川大地震 1～3 個月後創傷後應激障礙的患病率爲 12.4%～86.2%，6～36 個月後患病率爲 8.8%～41%，5 年後患病率爲 9.2%～13.8%；兒童及成人適應障礙的患病率爲 2%～8%，住院患者中適應障礙的患病率爲12%～19%，女性是男性的 2 倍；延長哀傷障礙在我國的時點患病率爲1.8%。在西方國家，喪親人羣延長哀傷障礙時點患病率爲 3.7%～12.8%；反應性依戀障礙和去抑制性社會參與障礙目前仍缺少明確的患病率數據。應激相關障礙是一組病因明確的精神障礙，突如其來且超乎尋常的威脅性和災難事件以及長期的生活事件是發病的直接病因，應激源對個體來講是難以承受的創傷性體驗或對生命安全具有嚴重的威脅性，比如經歷戰爭和暴力犯罪事件，經歷自然或人爲災難，經歷嚴重的交通事故；或親眼目睹發生在他人身上的創傷性事件；或反覆經歷接觸創傷性事件，如複雜性創傷後應激障礙可能長期經歷家庭暴力或虐待。適應障礙的病因可能是較輕的生活事件，如一般的生活事件（失業、離婚）或在特定發展階段發生的生活事件（升學、退休）。童年缺乏關愛、被虐待或忽視型教育模式是反應性依戀障礙和去抑制性社會參與障礙的發病原因。不是所有經歷創傷的個體都會發展爲創傷和應激相關障礙。同樣的創傷性事件對不同人羣（如年齡、性別、職業等不同的社會背景）的影響不同，構成了創傷後應激障礙易感性的差異。急性應激障礙發病的危險因素包括女性、共病抑鬱障礙、安全感降低、圍創傷期分離水平增加等。病前不良認知功能和人格特徵、不良的應對方式和缺乏社會支持都是創傷後應激障礙的危險因素，平均 8%經歷精神創傷的個體會發展爲創傷後應激障礙。急性應激障礙的分離症狀也可以預測創傷後應激障礙的發病。人格缺陷、不成熟的應對方式、缺乏社會適應能力可能是適應障礙的發病基礎。本章的內容以 ICD-11 和 DSM-5 框架爲基礎，增加了延長哀傷障礙、反應性依戀障礙、去抑制性社會參與障礙，並在創傷後應激障礙一節中增加了複雜性創傷後應激障礙。在臨牀上述障礙並不常見，在診斷與治療方面無更多的資料，因此將僅介紹疾病概念、臨牀表現、診斷變遷以及治療原則。第二節 急性應激障礙急性應激障礙（acute stress disorder，ASD）是 DSM-5 中的診斷名稱，在 ICD-10 中被稱爲急性應激反應。在 ICD-11 中，急性應激反應已從“精神行爲或神經發育障礙”一章中移出。急性應激障礙是指由於暴露於具有極端威脅或恐怖性質的事件或情景而導致的短暫的情緒、軀體、認知或行爲症狀的發展。患者遭受創傷後立即發病，通常在 1 小時之內。一般在數天內或威脅狀況消除後開始消退。症狀往往歷時短暫，病程不超過 1 個月，預後良好，可完全緩解。

1 臨牀特徵與評估

1.1 臨牀特徵

急性應激障礙的症狀變異性較大，典型表現爲“茫然”狀態、意識範圍縮窄、意識清晰度下降、注意狹窄、定向錯誤、對周圍的事物理解困難；也可在意識清晰狀態下，反覆出現闖入性回憶創傷性事件的情景。嚴重時達到分離性木僵或激越性活動增加（如逃跑反應）。常出現植物神經症狀（心動過速、出汗、赤面等）。症狀多在遭受創傷性事件後數分鐘內出現，多在 2～3 天內消失，對於發作過程部分或完全遺忘。有些患者在病情嚴重階段可出現片斷的幻覺、妄想、嚴重的焦慮抑鬱，可達到精神病障礙的程度，則稱爲急性應激性精神病（曾稱反應性精神病）。

1.2 臨牀評估

目前我國常用於急性應激障礙的評估工具主要包括斯坦福急性應激反應問卷（SASRD）和急性應激障礙量表（ASDS）。

2 診斷及鑑別診斷

2.1 診斷要點

急性應激障礙的診斷主要依靠創傷事件和臨牀特徵，實驗室檢查及其他輔助檢查多無陽性發現。臨牀上對急性應激障礙必須評定三組症狀羣：創傷經歷的重現、迴避或麻木、過度警覺。另外，診斷急性應激障礙還必須滿足一個重要條件，即在創傷事件發生時或發生之後，患者可能出現分離症狀。急性應激障礙在創傷事件後症狀應持續最少 3 天。因此，創傷事件後症狀持續 3 天～4 周可做出診斷。如果經歷創傷事件 1 個月後症狀還存在，則符合創傷後應激障礙的診斷。急性應激障礙診斷要點如下：

1.有嚴重的精神創傷事件。

2.在若干分鐘至若干小時發病。

3.主要有闖入性創傷再體驗、迴避、警覺性增高、分離症狀。

4.社會功能嚴重受損。

5.滿足症狀標準至少持續 3 天至 1 個月內。

2.2 鑑別診斷

發病前的精神創傷事件是診斷創傷及應激相關障礙的必要條件，因此，在與其他精神障礙進行鑑別前，應首先考慮這一點。

1.器質性精神障礙：患者急性期譫妄狀態表現爲精神運動性興奮、幻覺、錯覺、恐懼等，一般存在嚴重的軀體疾病和腦部疾病，無重大創傷應激源，即使有也不強烈，與症狀的關係不密切。

2.抑鬱障礙：本病不存在強烈的創傷事件，無意識障礙，以抑鬱相“三低症狀”爲主，病程較長，常反覆發作。

3.分離性障礙：本病表現症狀多樣化，帶有誇張或表演性色彩，給人以做作的表現。病前個性有自我爲中心、富於幻想性、暗示性較強、情緒反覆多變等特點。

3 治療原則與常用藥物

急性應激障礙的治療基本原則：①簡短，及時，就近，集中干預；②幫助患者儘快脫離創傷情境，解決安全、生理需求問題；③學習面對困境，增加有效的應對技能，並解決其他相關問題。

3.1 心理治療（表 8-1）

表 8-1 急性應激障礙的心理治療

3.2 藥物治療

大多個體經過自我調整或急性期危機干預而恢復正常。有些嚴重的急性應激障礙需要藥物治療。藥物治療的目的是減少圍創傷期的恐懼和驚恐發作，預防創傷後應激障礙的發生。在嚴重急性應激障礙症狀持續 2 天以上的兒童採用丙咪嗪（劑量爲 1～3 mg/kg）和氟西汀（劑量爲 0.15～0.45 mg/kg）治療，大部分患者持續治療 3 個月可痊癒。利培酮對治療急性應激障礙的閃回症狀有效。β受體阻滯劑普萘洛爾對植物神經症狀有益。對伴有失眠、焦慮、抑鬱症狀者給予對症治療。

4 疾病管理

1.儘可能減少和預防創傷事件的發生。如果遭受創傷後，基於社區危機干預機構或其他團體儘早儘快緩解創傷體驗和主觀痛苦，以減少日後精神障礙和心身疾病的發生。

2.對遭受創傷者或康復後安排好其生活和工作，並給與熱情的幫助和指導，構建心理平衡。

3.必要時調換工作崗位，改善人際關係，獲取社會及家庭的支持，培養各種興趣愛好，以利於患者儘快全面康復。