4 疾病分類
耳鼻喉科
5 疾病概述
鼻咽部纖維血管瘤爲鼻咽部常見的良性腫瘤，好發於10-25歲男性青少年。病理上腫瘤由有纖維組織基質包繞的形狀和大小各異的血管間隙組成。
臨牀表現：進行性鼻塞、鼻出血爲主要症狀，可有相鄰結構畸形與功能障礙，如耳堵耳鳴、聽力減退、頰部畸形、眼球移位等。
影像學表現：
1、X線平片：鼻咽部腫塊影，下緣多光滑銳利，基底接近鼻咽上後壁，腫物相鄰骨結構受壓移位、吸收。
2、CT表現：鼻咽腔內軟組織密度腫塊，外緣光滑銳利，增強明顯、不均。腫瘤常突入後鼻孔、翼齶窩、顳下窩甚至上頜竇，相鄰骨壁壓迫吸收，受累肌間隙顯示不清。
3、MR表現：腫瘤T1權重像與質子密度像爲低～中等信號強度，T2權重像與梯度回波像中～高信號強度。瘤內較多流空血管。注射釓造影劑後腫瘤增強明顯。矢狀層面可見腫瘤來源於鼻咽頂～後壁。
鑑別診斷：需與鼻腔和後鼻孔息肉、鼻咽癌鑑別。息肉其密度較肌組織低，增強後無強化。鼻咽癌呈浸潤生長，邊界不清，增強效果不如血管纖維瘤明顯，常伴有顱骨骨破壞。
7 症狀體徵
鼻出血、鼻阻、用口呼吸、鼻音、打鼾、鼻分泌物積存，有耳鳴、重聽、頭痛、眼部異常改變。
鼻根部變寬呈蛙狀鼻、眼球突出、運動障礙、鼓膜及聽力改變。前鼻鏡及後鼻鏡檢查腫瘤的大小、色澤、表面血管情況。注意頸部及頜部有腫塊。鼻咽部觸診要謹慎小心；一般不作活檢，以免發生嚴重出血。
8 診斷檢查
1、病史 注意有無鼻出血、鼻阻、用口呼吸、鼻音、打鼾、鼻分泌物積存，有無耳鳴、重聽、頭痛、眼部異常改變。
2、體檢 注意有無鼻根部變寬呈蛙狀鼻、眼球突出、運動障礙、鼓膜及聽力改變。前鼻鏡及後鼻鏡檢查腫瘤的大小、色澤、表面血管情況。注意頸部及頜部有無腫塊。鼻咽部觸診要謹慎小心；一般不作活檢，以免發生嚴重出血。
9 治療方案
1、以手術治療爲主，根據腫瘤大小多采用齶部切口進路，或經咽峽的無切口徑路將腫瘤切除。對巨大的腫瘤侵犯顱內時，可採用顱內、顱外聯合徑路進行手術。對於影響麻醉插管、或因腫瘤巨大、經口插管影響手術操作者，術前應作氣管切開術以保持呼吸道通暢。術前1d或手術日行同側頸外動脈結紮。術前應作好充分的輸液及輸血準備，分離摘除腫瘤時應儘量保持完整，可用冷凍法及降壓麻醉以減少出血，或行血管栓塞療法。
10 鼻咽纖維血管瘤的手術治療
10.1 手術圖解
圖1 冷凍器
圖2 鼻咽纖維血管瘤剝離器
圖5 冷凍腫瘤
圖6 將腫瘤剝離取出
圖7 縫合切口
10.2 適應證
10.3 手術器械
冷凍器（圖1）、鼻咽纖維血管瘤剝離器（圖2）、扁桃體止血鉗、窺鼻器、鼻鑷、長柄圓頭刀、鐵錘、吸引管與吸引器、導尿管、咬骨鉗、乳突咬骨鉗、張口器、中隔與粘骨膜及扁桃體剝離器、長有齒鑷、長無齒鑷、圓鑿、平鑿、直組織剪、扁桃體剪。
10.4 術前準備
1.不宜作活組織檢查，因可引起大量出血，得不償失。若診斷可疑，一定要做活組織檢查，則應從鼻腔的途徑取組織，這樣若發生大出血時，可用鼻腔堵塞的方法來止血。
2.一般患者因有嚴重的出血，都有不同程度的貧血，因此除須增加營養，給予多種維生素和補血劑外，貧血較重的病人，應進行多次少量輸血。
3.術前應詳細地檢查鼻腔和鼻咽，探查腫瘤原發部位及其周圍粘連情況，以便對扎除腫瘤的難易和手術時出血的多少作出比較準確的估計。
4.顱底x線攝片，了解顱底有無被腫瘤壓迫侵蝕，以防手術時發生意外。
10.5 麻醉
鼻咽纖維血管瘤摘除時可能有大量出血，阻塞呼吸道，剝離腫瘤時對鼻咽部刺激較強，故宜於全麻下作氣管插管，並用紗條填塞好喉咽腔，以免血液流入呼吸道。
10.6 手術方法
10.6.1 經硬齶途徑
該途徑具有以下優點：能將整個鼻咽和大部鼻腔底部暴露，直接看到腫瘤，查明附着之處，便於剝離，又易於壓迫止血；硬齶處切口容易癒合，不影響軟齶的功能；沒有面部疤痕。
1.體位 仰臥，肩墊高，使頭向後仰，在其兩側置紗袋。並做好後鼻孔紗球。
2.切口 自第三磨牙後緣，距牙齒1cm處，沿硬齶兩側作舌形切口。齶大孔應位於切口之內側，以防誤傷齶大動脈，影響創口癒合（圖3）。
3.用剝離器將硬齶粘骨膜瓣翻起，直至硬齶齶骨水平板後緣。暴露齶大孔，將其後緣鑿斷，使齶大動脈遊離。根據腫瘤的大小及地位，用鑿子及咬骨鉗酌量去除硬齶骨質，並切開鼻底粘膜，暴露腫瘤（圖4）。
4.冷凍 將冷凍器直接置於腫瘤上約15min。注意不要凍傷正常組織。此時可見腫瘤隨着冷凍而縮小、變硬，當整個腫瘤被冷凍變硬時，取出冷凍器（圖5）。
5.切除腫瘤 用抓鉗抓住腫瘤，以剝離器循腫瘤基底部作鈍性剝離，將腫瘤逐步上提，用剝離器將基底部剝斷，取出腫瘤（圖6）。不宜使用剪刀剪除腫瘤基底，以免殘留。
6.前後鼻孔填塞止血 腫瘤切除後，檢查有無殘留，用已準備好的紗條、紗球行前後鼻孔填塞壓迫止血。
8.腫瘤侵入翼齶窩 鼻咽纖維血管瘤可由鼻咽側壁繞過上頜竇的後壁，並將此處的裂隙擴大而進入翼齶窩。壓迫同側上頜骨，使上頜骨被推向內，引起畸形，影響同側牙齒的咬合，並向頰部發展，將頰部推出隆起。此型腫瘤往往呈啞鈴狀，兩側分別位於鼻咽腔和翼齶窩，手術時應加作脣齦切口進入翼齶窩，將鼻咽部和翼齶窩腫瘤的連接處切斷，分別從硬齶及齒齦途徑取出。
10.6.2 經鼻側途徑
按鼻側切開術相同方法將上頜竇部分前壁和內壁鑿去，擴大鼻腔後進入鼻咽部，用以上方法剝除鼻咽部腫瘤。此途徑應用於鼻咽腫瘤侵及鼻竇時，術後鼻腔萎縮，並在瞼部留有疤痕。
10.7 注意事項
1.在剝離腫瘤基底部時，往往出血量最多，因此，必須做好充分的準備，儘快地取出腫瘤，準確地計算出血量，迅速輸血糾正，防止因大量失血而休克，危及生命。巨大的腫瘤可作頸外動脈栓塞術，以減少出血。
2.手術時若損傷顱底腦膜或頸內動脈，可並發腦膜炎或嚴重出血，尤其在顱底骨質已有破壞的病例中更應注意。因此術前必須對腫瘤之基底進行充分調查，包括顱底x線攝片。剝離時不可粗暴，以防損傷。必要時作ct檢查。
3.硬齶粘膜瓣剝離時慎防穿孔損傷，並注意勿損傷齶大動脈，以免影響傷口癒合，造成穿孔。
10.8 術後處理
1.注意出血 手術時填塞不緊，術後可以引起滲血或出血不止；有時過早地去除前後鼻孔填塞物也可能引起出血。因此手術時填塞應適宜，紗條宜於術後1～2周內漸漸抽去，抽前並應加滴石蠟油。
2.防止中耳炎 由於後鼻孔填塞時間較長，可併發中耳炎，因此術後必須用抗生素防止感染。
3.注意口腔衛生 術後因鼻內有填塞物而改用口腔呼吸，故口腔易於燥感染，每日須用1∶5000呋喃西林溶液清洗。