3 概述
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是發生在鼻咽腔黏膜的惡性腫瘤，絕大部分患者爲起源於上皮的鱗狀細胞癌，少部分病例則爲黏膜下小涎腺的腺樣囊性癌、惡性混合瘤、黏液表皮樣癌等。鼻咽癌是一種侵入性很強的腫瘤，早期侵犯深部結構。鼻咽部因擴散的方式不同而引發不同的症候羣：
1.上行型（A型）擴展 侵犯第Ⅱ、第Ⅲ、第Ⅳ、第Ⅴ、第Ⅵ對腦神經和眼眶，侵犯顱底產生骨質破壞。
2.下行型（D型）轉移 單側或雙側頸淋巴結廣泛轉移，並累及鎖骨上窩淋巴結。
3.上下行型（AD型） 既有腦神經、眼眶和顱底的受累，又有頸淋巴結轉移（圖1）。
9 病因
鼻咽癌的病因不明，推測遺傳因素和生活的傳統習慣因素在鼻咽癌發生上可能起着重要作用。
遺傳因素：根據細胞染色體及人類組織相容性抗原（HLA）等的研究，鼻咽癌的明顯民族聚集現象，推想鼻咽癌可能是一種多基因遺傳因素有關的疾病。
環境因素：飲食過多的鹹魚、臘味和醃製含亞硝胺類化合物的食品，這些食物有誘發鼻咽癌的作用。飲水中鎳、鉛含量高，而鋅、銅和鎘含量相對低。大米中鎳含量高，而鉬、鉻、鉛和鎘含量低，這些微量元素的改變也可能與鼻咽癌的發生有關。
EB病毒：從鼻咽癌的組織中分離出帶EB病毒的類淋巴母細胞株，找到了EB病毒顆粒。鼻咽癌體內存在EB病毒高滴度的抗體，病情嚴重者滴度高，隨着病情恢復，抗體滴度下降，說明EB病毒與鼻咽癌關係密切。
11 鼻咽癌的眼部病變的臨牀表現
鼻咽腔深在、隱蔽，該部位惡性腫瘤局部症狀不顯著，多因蔓延鄰近結構或淋巴道轉移後才引起注意，因眶區痛、眼外肌麻痹和眼球突出首先就診於眼科者並不少見。
晚期鼻咽癌常在視交叉附近侵犯視神經，引起視力下降，鼻或顳側偏盲，可致單眼或雙眼失明，眼底檢查發現視神經萎縮。展神經行程長，又位於鼻咽癌易侵犯的區域，故經常和較早受侵犯，引起複視，眼球不能外轉，呈內斜視。滑車神經受影響，眼球外下方轉動受限而引起下視困難。動眼神經受壓，導致眼球運動障礙，上瞼下垂。三叉神經眼支受累，呈現上下瞼皮膚麻木感和角膜反射遲鈍或消失。眼眶組織受侵襲產生眼球突出（圖2）。鼻咽癌由以下途徑進入眼眶：
11.1 經顱內入眶
在大多數患者中，癌組織經破裂孔侵入海綿竇，再經眶上裂到達眼眶。
11.2 經顱外擴散到眼
（1）癌組織經翼管進入翼齶窩，再侵入眶尖和眶內。
（2）鼻咽頂後壁的鼻咽癌向前侵犯鼻腔、後蝶齶孔進入翼齶窩，再從眶尖或眶上裂侵犯眼眶。
（3）鼻咽癌向前侵犯鼻後部時，可能穿破篩竇外側壁進入眶內。
其他的臨牀表現有血性鼻涕或鼻出血，是由於不規則癌組織表面潰爛所致。腫瘤浸潤咽隱窩和咽鼓管圓枕區引起耳鳴或聽力下降。腫瘤組織阻塞鼻後孔產生鼻阻塞。顱底骨質破壞或神經受侵犯導致頭痛，表現爲單側持續性顳、頂部疼痛，是最常見的初發症狀。好發年齡30～50歲，男性多見，男女比例爲2∶1。
14 輔助檢查
14.1 鼻咽部檢查
鼻咽癌早期缺乏臨牀症狀，不易發現。當發生頸淋巴結腫大、伴有耳、鼻、眼症狀時，應及時檢查鼻咽部。鼻咽部可發現黏膜肥厚、粗糙，菜花樣、結節狀或球形腫物。應取活體組織檢查，如未發現癌細胞，需多處、多次活檢。
14.2 X線檢查
鼻咽側位片，見頂後壁軟組織瀰漫增厚或局部突出。顱底位片，若顱底骨質受侵犯，見邊緣不規則的溶骨性缺損或孔道擴大。
14.3 CT掃描
分辨率高，能清楚地顯示軟組織密度的腫塊影及骨質破壞區，鼻咽旁各間隙病變的範圍（圖3）。眼眶、各鼻竇、翼齶窩和海綿竇受累的情況（圖4）。CT檢查對放射治療的設計、手術方式選擇和隨訪觀察意義重大，應作爲常規檢查。
14.4 組織病理學檢查
在有腫塊處或懷疑有腫瘤區咬取組織，受累淋巴結也應取出進行病理學診斷。鱗狀細胞癌胞體大，細胞間橋可見，故細胞邊界清楚。胞質多，嗜酸性，部分角化；核明顯，染色深，核異形性大，核分裂可見。在癌巢中心部分細胞角化，形成角化珠。根據角化程度或角化珠多少以及細胞間橋的數量可將鱗狀細胞癌分爲高度、中度和低分化3類。鼻咽、口咽鱗狀細胞癌的特殊類型爲淋巴上皮瘤（lymphoepithelioma），分化差，甚至在原發竈以前可能已侵犯眼眶，發生淋巴轉移。有時原發竈很小，定位活檢困難，多數盲目活檢可能揭示原發竈。1/3的患者有一定程度的顱底破壞，多數腦神經受損，最先爲展神經損害，以後其他神經癱瘓。淋巴上皮瘤又分爲兩個亞型：
（1）Regaud型：細胞大、分化差，核呈圓形或橢圓形，空泡狀，核分裂多的癌細胞呈條索或小梁狀分佈在豐富的淋巴基質中。
17 鼻咽癌的眼部病變的治療
17.1 放射治療
大多數鼻咽癌對放射中度敏感，而淋巴上皮瘤型的鼻咽癌對放射治療敏感。故放射爲首選治療。鼻咽部的照射：總量60～70Gy，分劑量連續照射6～7周。眶下野照射，以瞳孔中心爲中軸照射，照射時囑病人儘量向上看，以免放射損傷晶狀體。頸部淋巴結也可放射治療。
17.2 化學藥物治療
中晚期病例以及放射後未控制和復發者適宜化學治療，實質上是一種姑息治療，可改善部分患者預後。常用藥物有環磷酸胺，阿黴素、順鉑和氟脲苷等。使用方法：①單獨使用：鼻咽癌對許多藥物的單獨使用具有一定敏感性；②聯合使用：對病情重或晚期病例，使用多種抗癌藥物聯合治療，可提高療效。
17.3 手術治療
少數病例在特殊情況下，如放療後又復發，而病變較侷限可手術切除。