4 別名
尼森手術；尼森胃底摺疊術；Nissen氏胃底摺疊術；尼森氏胃底摺疊術；nissen fundoplication
7 概述
目前研究認爲胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一種多因素促成的原發性上消化道運動障礙性疾病。由於食管下端括約肌（lower esophageal sphincter，LES）功能失調，胃內容物進入食管，導致患者出現症狀及食管黏膜病變。1歲以內主要表現爲溢奶或嘔吐，一般9～24個月好轉。兒童期表現與成人類似，最常見症狀爲反酸，呃逆，燒心，胸痛，咳嗽，氣喘，夜間呼吸暫停及複發性肺炎，氣管痙攣，咽喉炎。有相當長的時間GERD不被認識，因而得不到合理治療。嚴重者可出現吞嚥困難，發展成Barrett食管。自20世紀60年代起至今，對GERD的病因、病理、生理學方面的研究有了新的認識。認爲引起GERD的病理、生理學因素有：食管酸清除率降低，食管下端括約肌張力降低，胃酸水平增高。食管上皮有定居的幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）。在GERD發病機制的衆多因素中，最主要的是食管下端括約肌的功能狀態。研究表明胃食管交界的解剖結構有利於抗反流。食管下端括約肌壓力和膈肌腳的收縮，對胃食管反流均有拮抗作用。
近年檢查手段的進步，例如：食管測壓，內鏡檢查，食管鋇餐檢查，胃食管γ照相術及24小時連續食管pH測定，使GERD得以早期診斷和治療。GERD的治療目的是減少反流物對食管組織的損害，增強食管的抗反流防禦機制。目前GERD以內科治療爲主，大部分病兒經過系統的內科治療均可好轉，只有極少數病兒須手術治療（圖12.6.1-1～12.6.1-3）。
Nissen手術自20世紀60年代開始應用，直至目前仍一直被廣泛應用。這個方法是將胃底捲曲，圍繞腹段食管和胃食管連接部，使其替代功能不全的食管下端括約肌起到防止反流的作用。手術滿意率達90%以上。
通過胃底摺疊，可以達到以下目的：
1.升高食管下括約肌壓力。
3.增加腹內食管的長度。
4.胃底摺疊防止了胃底部的膨脹。
12 手術步驟
12.1 1.經腹入路
臨牀多采用此入路。
（1）置放食管內支撐管：氣管內插管前，食管內置放一個粗管（肛管）或46F～50F的Maloney擴張探頭作爲胃底摺疊時的腔內支撐物。
（3）遊離腹段食管：開腹探查後切斷肝三角韌帶，向右牽拉肝左葉以顯露食管裂孔。從食管腹段前面切開食管胃結合部覆蓋的腹膜，用手指鈍性分離食管周圍的縱隔組織，遊離足夠長的食管下段並套布帶繞過作爲牽引（圖5.6.4.1.1-1）。
（4）遊離胃底：將胃底上提，充分遊離胃底，於小彎側切開肝胃韌帶上部，必要時切斷胃左動脈。大彎側切開脾胃韌帶和離斷2～3支胃短動脈。剔除賁門部脂肪組織。
（5）胃底摺疊縫合：術者用右手放在胃後壁，將遊離的胃底後壁從賁門後方繞過食管下段，在食管前面與胃前壁完成對胃食管連接部的包繞（圖5.6.4.1.1-2），用細絲線作漿肌層間斷縫合固定4～6針，每針縫線中間可穿掛一些食管肌層，以防胃底向下滑脫（圖5.6.4.1.1-3，5.6.4.1.1-4）。包繞部分最長不要超過3～5cm。胃底頂部與膈裂孔周圍縫合固定數針，以防胃向縱隔疝入。
12.2 2.經胸入路
以下情況者常採用此入路：①有上腹部手術史或失敗的抗反流手術史；②食管狹窄後短縮者；③有胸內情況須經胸處理，如食管潰瘍、狹窄或膈上憩室；④極度肥胖者，經腹操作術野暴露困難；⑤同時合併肺疾患須外科處理者。
手術步驟
（2）遊離胃底：切斷下肺韌帶並將左肺向上牽拉，遊離食管下段並套牽引帶（圖5.6.4.1.1-5）。從食管裂孔處放射狀切開膈肌，注意保護膈神經。處理胃短血管使胃底充分遊離（圖5.6.4.1.1-6）。
（3）胃底摺疊：將胃提入胸腔，胃底包繞食管下段後縫合，縫合完畢後將包繞部分用細絲線固定在食管上，如裂孔過大，可在膈肌腳縫合3針，暫不打結（圖5.6.4.1.1-7，5.6.4.1.1-8）。儘量將已摺疊部分放回腹腔內，如張力較大可將部分固定在膈肌上。關閉膈肌時不要太緊，否則可造成術後吞嚥困難。最後結紮膈肌腳的縫線（圖5.6.4.1.1-9）。
13 術中注意要點
1.胃底部要遊離充分，避免摺疊縫合時產生張力。
3.胃底包繞食管勿過緊或過鬆，否則可產生吞嚥困難或致賁門無關閉作用，縫完後以術者拇指容易通過食管胃包套爲宜。移去牽引帶，拔除食管內支撐管，勿忘再置入普通胃管。
4.術中測定賁門關閉功能，可在術前隨胃管放食管測壓管，縫合完畢後，測定賁門胃底的壓力。
5.胃底摺疊的長度，傳統Nissen手術要求是3～5cm，但目前趨向於縮短包繞長度至1～2cm，有學者稱爲“一針”Nissen手術。目前這種術式應用最廣，被認爲效果最佳，尤其是對術前食管測壓證明食管功能正常的患者更爲適用。