3 基本信息
ICS 11.020
C 59
中華人民共和國衛生行業標準WS/T 237—2016《性病性淋巴肉芽腫診斷》（Diagnosis of lymphogranuloma venereum）由中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會於2016年11月29日《關於發佈〈尖銳溼疣診斷〉等3項推薦性衛生行業標準的通告》（國衛通〔2016〕18號）發佈，自2017年06月01日起實施。本標準代替 WS 237—2003。
4 發佈通知
關於發佈《尖銳溼疣診斷》等3項推薦性衛生行業標準的通告
國衛通〔2016〕18號
現發佈《尖銳溼疣診斷》等3項推薦性衛生行業標準，其編號和名稱如下：
WS/T 235-2016 尖銳溼疣診斷（代替WS 235—2003）
WS/T 237-2016 性病性淋巴肉芽腫診斷（代替WS 237—2003）
上述標準自2017年6月1日起施行，WS 235—2003、WS 237—2003同時廢止。
特此通告。
國家衛生計生委
2016年11月29日
5 前言
本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。
本標準代替WS 237—2003《性病性淋巴肉芽腫診斷標準及處理原則》。
本標準與WS 237—2003相比，除編輯性修改外主要變化如下：
——標準性質由強制性修改爲推薦性；
——標準名稱改爲“性病性淋巴肉芽腫診斷”；
——修改了範圍一章的表述（見第1章）；
——增加了“術語和定義”（見第2章）；
——將診斷標準修改爲診斷依據，接觸史修改爲流行病學史（見第4章和4.1，2003年版的第2章和2.1）；
——刪除了實驗室檢查部分中的組織病理學檢查（見2003年版的2.3.2）；
——在實驗室檢查部分中增加核酸檢測與分型鑑定（見4.3.3）；
——將病例分類修改爲診斷分類，將診斷分成二級：疑似病例和確診病例（見第5章、5.1和5.2，2003年版的2.4、2.4.1和2.4.2）；
——刪除了治療原則部分（見2003年版的第3章）；
——刪除了臨牀治癒部分（見2003年版的第4章）；
——刪除了管理及預防部分（見2003年版的第5章）；
——刪除了附錄B（規範性附錄）性病性淋巴肉芽腫的治療方案（見2003年版的附錄B）。
本標準起草單位：中國醫學科學院皮膚病醫院（研究所），復旦大學附屬華山醫院，湖南省疾病預防控制中心。
本標準主要起草人：蘇曉紅、龔向東、王千秋、蔣娟、齊淑貞、徐金華、陳曦。本標準所代替標準的歷次版本發佈情況爲：
——WS 237—2003。
6 標準正文
性病性淋巴肉芽腫診斷
6.1 1 範圍
本標準規定了性病性淋巴肉芽腫的診斷原則、診斷依據、診斷分類和鑑別診斷。本標準適用於全國各級各類醫療衛生機構及其醫務人員對性病性淋巴肉芽腫的診斷。
6.2 2 術語和定義
下列術語和定義適用於本文件。
2.1
性病性淋巴肉芽腫 lymphogranuloma venereum；LGV
由Ll、L2、L3血清型沙眼衣原體感染生殖器、肛門直腸部位所致的，以局部化膿性淋巴結病或出血性直腸炎爲主要特徵的一種慢性性傳播疾病。
2.2
腹股溝橫痃 inguinal buboes
一種急性化膿性腹股溝淋巴結炎，表現爲腹股溝和（或）股淋巴結疼痛性腫大。
2.3
溝槽徵 groove sign
腹股溝韌帶上方的腹股溝淋巴結和下方的股淋巴結均腫大，使皮膚呈現溝槽狀。
6.3 3 診斷原則
依據流行病學史、臨牀表現及實驗室檢查進行綜合分析，作出診斷。
6.4 4 診斷依據
6.4.1 4.1 流行病學史
6.4.2 4.2 臨牀表現
6.4.2.1 4.2.1 早期階段
潛伏期爲3 d～30 d，平均7 d～10 d。感染部位出現無痛性小丘疹、丘皰疹或膿皰，很快形成糜爛或淺潰瘍，常爲單個，稱爲初瘡。在1周內白愈，不留疤痕。皮損好發於男性的冠狀溝、龜頭、包皮、陰莖體等部位，女性的大小陰脣、陰道、陰脣繫帶或宮頸等部位。有肛交性行爲者可發生直腸結腸炎，表現爲肛門直腸疼痛、裏急後重、黏液便或膿血便等。
6.4.2.2 4.2.2 中期階段
腹股溝綜合徵：主要見於男性外生殖器部位感染者，常爲單側受累，表現爲腹股溝疼痛性淋巴結腫大（腹股溝橫痃）；典型患者出現溝槽徵；部分患者腹股溝淋巴結壞死、破潰或穿孔，形成竇道或排出膿液，愈後遺留瘢痕。
肛門直腸綜合徵：表現爲直腸疼痛、腹痛、腹瀉、裏急後重、便祕、膿血便或便中帶血等。
可出現全身症狀，如不適、發熱、寒戰、肌痛、關節痛等，有時可出現結節性紅斑或多形紅斑樣皮疹。
6.4.2.3 4.2.3 晚期階段
感染2年後或更晚發生，表現爲直腸狹窄、肛瘻、直腸陰道瘻、陰道尿道瘻、慢性直腸疼痛，生殖器象皮腫等。
6.4.3 4.3 實驗室檢查
6.4.3.1 4.3.1 血清學試驗
微量免疫熒光試驗(MIF)檢測到高滴度的沙眼衣原體抗體(≥1：512)（見附錄A）。
6.4.3.2 4.3.2 細胞培養與鑑定
從臨牀標本中通過細胞培養分離和鑑定出L1、L2或L3血清型沙眼衣原體（見附錄A和附錄B）。
6.4.3.3 4.3.3 核酸檢測
應用核酸擴增試驗從臨牀標本中檢測到L1、L2或L3血清型沙眼衣原體DNA（參見附錄B）。
6.5 5 診斷分類
6.5.1 5.1 疑似病例
符合4.2，同時有或無4.1及4.3.1。
6.5.2 5.2 確診病例
符合5.1的要求，並符合4.3.2或4.3.3之一者。
6.6 6 鑑別診斷
6.6.1 6.1 一期梅毒
生殖器部位淺表性潰瘍，一般爲單發，直徑約1 cm～2 cm，圓形或橢圓形，界限清楚，邊緣略隆起，創面清潔；觸診基底堅韌，呈軟骨樣硬度，無疼痛、無觸痛，稱爲硬下疳；伴無痛性腹股溝淋巴結腫大。潰瘍面取材暗視野顯微鏡檢查可見梅毒螺旋體，梅毒血清學試驗可呈陽性。
6.6.2 6.2 生殖器皰疹
生殖器或肛周集簇的或散在的小水皰，繼之淺表糜爛，有疼痛或灼熱感；易復發；可伴腹股溝淋巴結腫大，有壓痛。水皰性皮損取材HSV抗原、核酸檢測多呈陽性。
6.6.3 6.3 軟下疳
生殖器或肛周炎性小丘疹，1 d～2 d後迅速變爲膿皰，破潰形成疼痛性潰瘍，基底柔軟，邊緣不整，可潛行穿鑿。周圍可有衛星狀病變，常伴化膿性疼痛性腹股溝淋巴結炎。杜克雷嗜血桿菌培養陽性。
7 附錄A（規範性附錄）性病性淋巴肉芽腫相關沙眼衣原體分離和血清學檢測方法
7.1 A.1 標本的採集
7.1.1 A.1.1 標本的採集類型與要求
應根據臨牀表現或分期的不同採集相應的標本，常用的標本類型主要包括潰瘍面滲液、淋巴結穿刺液或活檢組織、直腸拭子或直腸活檢組織。沙眼衣原體爲專性細胞內寄生，故做病原學檢查的標本中必須含有細胞成分。血清學試驗需要採集血液標本。
7.1.2 A.1.2 不同類型標本的採集方法
A.1.2.1 皮損標本：對生殖器部位的潰瘍皮損，先用無菌棉拭子將潰瘍表面的痂皮和污物擦去，用另一棉拭子從潰瘍基底部或邊緣取滲出液。用作培養的標本應置於運送培養液中，在18 h內（置溼冰上）送至實驗室，或於-70℃保存備用。
A.1.2.2 淋巴結標本：對有波動的淋巴結，在常規清潔消毒皮膚後，用注射器從臨近健康組織進針作淋巴結穿刺抽吸膿液。對無波動的腫大淋巴結，可向其中注射1mL生理鹽水，再從中回抽液體。也可常規手術摘除淋巴結送檢。
A.1.2.3 直腸標本：對有直腸結腸炎的患者，最好能在直腸鏡的直視下采集直腸黏液膿性分泌物或直腸組織。無條件時可用肛窺鏡幫助取材（跨越齒狀線）或盲取直腸拭子，後者是將棉拭子插入肛管內3 cm～-4 cm，向側方用力避免接觸糞團，從緊靠肛環邊的隱窩中轉動10 s採集分泌物。由於直腸標本在培養時可出現污染和細胞毒作用，建議接種前進行超聲波處理。
A.1.2.4 靜脈血標本：從肘靜脈穿刺採集5 mL血液，將血液注入不含抗凝劑的乾燥清潔的試管中，待血液凝固後，1200 r/min，離心10 min，分離血清備用。
7.2 A.2 微量免疫熒光試驗(MIF)
7.2.1 A.2.1 材料
包括L型沙眼衣原體在內的各型沙眼衣原體抗原。FITC標記的抗人免疫球蛋白IgG。
7.2.2 A.2.2 試驗步驟
A.2.2.1 將各型抗原按一定的排列順序點於玻片上，置空氣中乾燥30 min，用丙酮固定10 min。
A.2.2.2 將對倍稀釋的血清（1：8以上）10 μL加於各組抗原點上。將塗片置37℃飽和溼度孵育30 min，每張玻片用磷酸鹽緩衝液(PBS)淋洗4遍，蒸餾水洗3遍，置室溫乾燥。
A.2.2.3 將熒光素標記的抗人免疫球蛋白(IgG)10 μL加於抗原點上，再經孵育、淋洗和乾燥。
A.2.2.4 抗原點上加1滴甘油PBS固封劑，覆以蓋玻片，在熒光顯微鏡下觀察結果，檢查每個抗原點上是否有特異性熒光。
7.2.3 A.2.3 結果判斷
反應終點判斷爲抗原點上出現明顯熒光的最高血清稀釋度。與最高稀釋度的血清呈現陽性反應的抗原型即爲感染的沙眼衣原體血清型。
7.2.4 A.2.4 臨牀意義
L型沙眼衣原體感染具有侵襲性，所誘發的血清抗體滴度較非L型沙眼衣原體感染時的滴度明顯升高。有症狀的患者，MIF的滴度≥1：512 (IgG)時對LGV有診斷意義；但低滴度時不能排除LGV，高滴度在缺乏症狀情況下也不能證實LGV。
7.2.5 A.2.5 注意事項
在試驗前抗原需進行預滴定，使最高稀釋度的抗原獲得強的特異性染色。以PBS製備抗原T作液，用濾膜過濾（0.45 μm）或離心(1500×g，4℃，30 min)進行澄清。
7.3 A.3 細胞培養
7.3.1 A.3.1 標本的預處理
將標本（拭子、抽吸液或刮取物等）從-70℃取出，置37℃水浴中振搖，融化。在旋渦振盪器上振盪30 s，無菌條件下取出拭子並棄之。直腸標本因含大量的雜菌，做衣原體培養前應先用抗生素（包括慶大黴素、萬古黴素、鏈黴素和制黴菌素）作預處理。淋巴結抽吸液先以生長培養基做1：10稀釋，以減少對衣原體的可能毒性作用。
7.3.2 A.3.2 材料與試劑
7.3.2.1 A.3.2.1 細胞生長培養液
每1000 mL中含RPMI 164016.4 g，胎牛血清10%，慶大黴素10 μg/mL，萬古黴素25 μg/mL，制黴菌素25 U/mL，HEPES10 mmol/L，L-谷氨醯胺2 mmol/L，用碳酸氫鈉調節pH至7.2。正壓過濾除菌，-20℃保存備用。
7.3.2.2 A.3.2.2 運送培養液
7.3.2.3 A.3.2.3 分離培養液
細胞生長培養液加入放線菌酮（環己亞胺），終濃度爲1 μg/mL。
7.3.2.4 A.3.2.4 無鈣鎂PBS
每100 mL雙蒸水中加NaCl 8.0 g，KC1 0.2 g，Na2HPO4 1.15 g，KH2PO4 0.2 g。
7.3.2.5 A.3.2.5 胰蛋白酶-EDTA液
每200 mL無鈣鎂PBS中，加胰蛋白酶0.1 g，EDTA·Na4 0.04 g。
7.3.2.6 A.3.2.6 碘染色液
每50 mL蒸餾水中，加KI 5.0 g，結晶紫5.0 g，甲醇50 mL。
7.3.2.7 A.3.2.7 碘甘油封固液
等量碘染色液與甘油混合。
7.3.2.8 A.3.2.8 吉姆薩染液
每50 mL甘油中加吉姆薩染料600 mg，加熱溶解後再加甲醇50 mL，過濾後保存於棕色瓶中（貯存液）。取1mL貯存液加19 mL pH 7.4磷酸緩衝液即成工作液。
7.3.3 A.3.3 操作方法
7.3.3.1 A.3.3.1 細胞單層的製備
常用的敏感細胞株有McCoy、HeLa229或BHK-21細胞等，最常用的是經放線菌酮處理的單層 McCoy細胞。McCoy細胞單層製備操作步驟：
a) 將McCoy細胞從液氮中取出，置37℃水浴中迅速融化；
b) 將其加入已含有10 mL細胞生長培養液的25 cm2培養瓶中，37℃孵育8h，待細胞貼壁後更換新鮮生長培養液；
c) 繼續在37℃培養2 d～3 d，直至細胞融合成單層；
e) 加2 mL～3 mL胰蛋白酶EDTA溶液消化單層，室溫中孵育2 min～3 min，讓細胞完全離散；
g) 用血球計數器計數細胞，再以培養液稀釋，調整細胞懸液的濃度爲2×105/mL，然後接種於預先放置有蓋玻片的96孔培養板中，每孔加入0.2 mL細胞懸液；
h) 在5%CO2、37℃及潮溼空氣條件下培養48 h，倒置顯微鏡下觀察細胞已長成單層即可用於標本接種。
7.3.3.2 A.3.3.2 臨牀標本的接種
操作步驟：
a) 細胞生長成單層時，取出96孔培養板，吸去孔中的上清液，加入處理過的標本液0.1 mL。
b) 每份標本接種2孔（1孔觀察結果，另1孔作盲傳）。每批臨牀標本均設陽性對照和陰性對照。
c) 將已接種標本的培養板在37℃條件下靜止1 h～2 h（不需要離心）。
d) 吸去所接種的標本液，每孔中加入0.2 mL含有放線菌酮的分離培養液，在5%CO2、37℃及潮溼空氣條件下培養48 h，然後觀察結果。
7.3.3.3 A.3.3.3 染色鑑定
A.3.3.3.1 碘染色操作步驟：
a) 吸去培養孔中的培養液，每孔加入0.2 mL甲醇，固定10 min；
b) 棄去甲醇，加0.2 mL碘染色液，染15 min後棄去染色液；
c) 從孔中取出蓋玻片，細胞面朝下，放於滴加有碘甘油封固液的潔淨載玻片上，置顯微鏡（10×40倍）下觀察。
A.3.3.3.2 吉姆薩染色
操作步驟：
a) 吸去培養孔中的培養液，每孔加入0.2 mL甲醇，固定10 min；
b) 棄去甲醇，每孔加入0.2 mL吉姆薩染液，染30 min後棄去染色液；
a) 吸去培養孔中的培養液，每孔加入0.2 mL甲醇，固定10 min；
b) 棄去甲醇，每孔加入0.1mL熒光標記的單克隆抗體，在36℃下孵育30 min;
d) 用濾紙吸乾水分，將蓋玻片的細胞面朝下，放於滴加有封固液的潔淨載玻片上，置熒光顯微鏡下觀察（10×40倍）。
7.3.4 A.3.4 結果報告
碘染色時見到深棕色胞漿內包涵體爲陽性；吉姆薩染色時見到紫紅色胞漿內包涵體爲陽性；免疫熒光染色時見到發蘋果綠色熒光的包涵體爲陽性。
7.3.5 A.3.5 臨牀意義
細胞培養是診斷沙眼衣原體的“金標準”方法，其特異性很高(100%)，但由於膿液對培養細胞有毒性作用，診斷LGV的敏感性通常只有50%左右。沙眼衣原體培養陽性後需進一步用DNA測序等分子生物學方法鑑定是否是L型沙眼衣原體。從皮損、直腸拭子或淋巴結抽吸液等標本中培養出 L型沙眼衣原體可明確LGV的診斷。
7.3.6 A.3.6 注意事項
A.3.6.1 McCoy細胞濃度影響衣原體的生長，應該事先摸索好適宜的細胞接種濃度，以防細胞單層過密或過疏。
A.3.6.2 細胞老化影響衣原體的生長，可能產生假陰性結果。細胞傳代許多次後活性不好時需換用新鮮的細胞。
A.3.6.3 胎牛血清是培養液中的關鍵成分，應選用符合質量的胎牛血清。每批血清應該事先檢測是否適合衣原體的生長。
8 附錄B（資料性附錄）沙眼衣原體核酸擴增試驗及L型鑑定方法
8.1 B.1 核酸擴增試驗
8.1.1 B.1.1 儀器材料
B.1.1.1 熒光定量聚合酶鏈式反應(PCR)儀、高速冷凍離心機、旋渦混合器、加熱儀、移液器。
B.1.1.2 熒光定量PCR試劑盒：包括DNA提取液、PCR反應液（含引物及熒光探針）、陽性和陰性質控標準品等。
B.1.1.3 針對沙眼衣原體質粒pCTTl基因的引物及探針：
引物序列PCT1：5'-CGA TGA TTT GAG CGT GTG TAG CG-3'; PCT2：5'-ATA CGA GCC AGC ACT CCA ATT TC-3';熒光探針FPCT：5'-TGA GCA ATT TCA TTT TCC GCT CG-3'。
8.1.2 B.1.2 檢測步驟
B.1.2.1 DNA提取。將標本充分洗脫至無菌生理鹽水中，12000 r/min，離心5 min。沉澱加無菌生理鹽水1 mL，充分混勻後，12000 r/min，離心5 min，再重複洗滌一次。沉澱中加50 μL DNA提取液並充分混勻，沸水浴10 min，12000 r/min，離心5 min，轉至4℃靜置以保證充分裂解。離心沉澱，取上清液做PCR反應模板。
B.1.2.2 質控標準品處理。取陰性和陽性質控標準品加DNA提取液混勻，沸水浴10 min後同上處理。
B.1.2.3 加樣。取單管單人份PCR反應管若干管，分別加入處理後樣品、陰性質控標準品、陽性質控標準品，8000 r/min，離心數秒。
B.1.2.4 PCR擴增。將各反應管放入熒光PCR儀，按下列條件擴增：93℃預變性2 min，然後按93℃45 s，55℃60 s，先做10個循環，最後按93℃30 s，55℃45 s，做30個循環。可根據不同的PCR儀和商品化試劑盒設置擴增條件和閾值。
8.1.3 B.1.3 結果判斷
8.1.4 B.1.4 臨牀意義
臨牀標本中檢測到沙眼衣原體核酸可作爲沙眼衣原體感染的依據，但不能確定是L型或非L型沙眼衣原體感染，需進一步做分型鑑定才能確診是否是LGV。
8.2 B.2 L型鑑定方法
8.2.1 B.2.1 主要外膜蛋白基因(ompl)序列測定
用PCR擴增沙眼衣原體外膜蛋白的可變區(VDl-VD4)的基因，擴增產物純化後作DNA序列測定，應用相應軟件將測序結果與基因庫中的標準菌株序列做BLAST比對，分析確定沙眼衣原體的型別。
8.2.2 B.2.2 ompl基因限制性片段長度多肽性分析
用巢式PCR擴增1.1kb的ompl基因，第一次反應的引物可用NLO (5'-ATGAAAAAACTCTTGAAATCG-3')和NRO( 5'-CTCAACTGTAACTGCGTATTT-3')；第2次反應的引物可用PCTM3( 5'-TCCTTGCAAGCTCTGCCTGTGGGGAATCCT-3’)和CT4( 5'-CCGCAAGATTTTCTAGATTTCATCTTGT- 3')。擴增產物用AluI酶切，與標準對照L1、L2、L3的酶切模式進行比較，如果是L3型，再用EcoRI和DdeI酶切，以鑑別H、I和L3型沙眼衣原體。
8.2.3 B.2.3 臨牀意義
10 解讀
衛生行業標準《性病性淋巴肉芽腫診斷標準和處理原則》（WS237-2003）於2003年頒佈實施。標準在全國各疾病預防控制機構和醫療機構實施，規範了該病的診斷、疫情報告、臨牀處理以及預防等，對我國性病防治發揮了重要作用。隨着醫學技術的發展，對該病的認識也逐漸發生變化，特別是分子生物學研究不斷深入，新的分子生物學實驗室檢測技術越來越多地應用於該病的診斷，診斷依據也隨之發生變化。因此有必要重新制定《性病性淋巴肉芽腫診斷》代替原來的《性病性淋巴肉芽腫診斷標準和處理原則》。本標準的制定將爲性病性淋巴肉芽腫的臨牀醫療服務工作提供指導，爲其流行病學監測提供診斷依據。
《性病性淋巴肉芽腫診斷》規定了性病性淋巴肉芽腫的診斷原則、診斷依據、診斷分類和鑑別診斷。該標準適用於全國各級各類醫療衛生機構及其醫務人員對性病性淋巴肉芽腫的診斷。
標準修訂依據《中華人民共和國傳染病防治法》，參考《性病性淋巴肉芽腫的診斷標準及處理原則》(WS237-2003)、《性病防治手冊》（第2版）、《性傳播疾病臨牀診療指南》（2007年）、2010年《歐洲性病性淋巴肉芽腫處理指南》、2005年加拿大性病性淋巴肉芽腫診斷與治療推薦及監測方案、2010年加拿大性傳播感染指南、2013年英國性病性淋巴肉芽腫處理指南、2009年美國疾病控制中心修訂的性病性淋巴肉芽腫病例報告標準、2015年美國疾病控制中心頒佈的《性傳播疾病治療指南》和其他發表的相關文獻資料，結合專家提出的修改意見。
主要修改的內容包括：(1)在性病性淋巴肉芽腫的實驗室診斷檢查中，刪除了靈敏度和特異性均低的組織病理學檢查，增加了核酸擴增試驗，因爲核酸擴增試驗具有很高的敏感性和特異性，現已有商品化的沙眼衣原體擴增試劑盒。（2）診斷分類，在2003年版的診斷標準中爲臨牀診斷和實驗室診斷。修訂後爲括疑似病例和確診病例。（3）增加了附錄B（資料性附錄，沙眼衣原體核酸擴增試驗及L型鑑定方法）。在附錄B中介紹了熒光定量聚合酶鏈反應（PCR）檢測沙眼衣原體及2種L型鑑定方法，爲有條件的單位開展性病性淋巴肉芽腫的確診試驗提供參考。因性病性淋巴肉芽腫屬於非法定傳染病，根據傳染病標準體系框架中關於標準性質確定原則，將原爲強制性（WS）衛生行業標準改爲推薦性（WS/T）衛生行業標準。