概述
細菌性痢疾（bacillary dysentery），是痢疾桿菌引起的常見急性腸道傳染病，以結腸化膿性炎症爲主要病變，有全身中毒症狀、腹痛、腹瀉、裏急後重、排膿血便等臨牀表現。
診斷
流行季節有腹痛、腹瀉及膿血樣便者即應考慮菌痢的可能。急性期病人多有發熱，且多出現於消化道症狀之前。慢性期病人的過去發作史甚爲重要，大便塗片鏡檢和細菌培養有助於診斷的確立。乙狀結腸鏡檢查及X線鋇劑檢查，對鑑別慢性菌痢和其他腸道疾患有一定價值。在菌痢流行季節，凡突然發熱、驚厥而無其他症狀的患兒，必須考慮到中毒型菌痢的可能，應遲早用肛試取標本或以鹽水灌腸取材作塗片鏡檢和細菌培養。
治療措施
急性菌痢的治療
1.一般療法和對症療法 病人應予胃腸道隔離（至症狀消失，大便培養連續二次陰性爲止）和臥牀休息。飲食一般以流質或半流質爲宜，忌食多渣多油或有刺激性的食物。恢復期中可按具體情況逐漸恢復正常飲食。有失水現象者可給予口服補液鹽。如有嘔吐等而不能由口攝入時，則可給予生理鹽水或5%葡萄糖鹽水靜脈滴注，注射量視失水程度而定，以保持水和電解質平衡。有酸中毒者，酌情給予鹼性液體。對痙攣性腹痛可給予阿托品及腹部熱敷，忌用顯著抑制腸蠕動的藥物，以免延長病程和排菌時間。這類藥物雖可減輕腸痙攣和緩解腹瀉，在一定程度上可減少腸壁分泌。但實際上腹瀉是機體防禦功能的一種表現，且可排隊一定數量的致病菌和腸毒素，因此不宜長期使用解痙劑或抑制腸蠕動的藥物。特別對伴高熱、毒血癥或粘液膿血便患者，應避免使用，以免加重病情。嬰幼兒也不宜使用此類藥物。能夠作用和影響腸道動力的藥物有阿托品、顛茄合劑、度冷丁、可待因、嗎啡、樟腦酊、苯乙哌啶和鹽酸氯苯哌酰胺等。
2.病原治療 近年來痢疾桿菌的耐藥菌株，尤其是多重耐藥菌株漸見增多，糞便培養檢得致病菌時需作藥敏試驗，以指導合理用藥。
⑴磺胺類藥：磺胺藥對痢疾桿菌有抗菌活性，但如與甲氧苄氨嘧啶（TMP）合用，則有協同效果。如複方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）片劑，每天2次，每次2片，兒童酌減，療程一週。有嚴重肝病、腎病、磺胺過敏及白細胞減少症者忌用。近年來耐藥菌已見增多，如療效差或無效時，即應改用其他抗菌藥物。
⑵喹諾酮類：該類藥物作用於細菌DNA促旋酶，具殺菌作用，無毒副作用，已成爲成人菌痢的首選藥。由於該類藥可影響兒童骨骼發育，學齡前兒童忌用。成人用法如下：吡哌酸每日2g，分3次口服，療程5～7天；諾氟沙星每日600～800mg，分2～3次口服，療程同上；依諾沙星、氧氟沙星和環丙沙星每日皆爲600mg，分2次口服，療程3～5天。
⑶抗生素：儘量口服給藥。氯黴素、四環素族等抗痢疾桿菌活性差，耐藥菌株日趨增多，因而在廣泛應用抗生素的某些大城市中，不宜以氯黴素或四環素族作爲急性菌痢首選藥物，但在農村地區仍可使用。痢特靈對本病仍有效，但嘔吐等副作用較大，部分人不能口服者，可改用慶大黴素或氨苄西林等抗生素。
慶大黴素的劑量爲160～240mg/d，分2次肌注，小兒每日3～5mg/kg，分2次肌注；卡那黴素的劑量爲1～1.5g/d，小兒爲每日20～30mg/kg，分2次給藥；氨苄西林的劑量爲2～6g/d，小兒爲每日50～100mg/kg，分4次給藥。療程均爲5～7天。必要時，可加用TMP0.1g，每日2次，以增加療效。近年來，耐慶大黴素和氨苄西林菌株增加，有人改用阿米卡星成人每日15mg/kg，兒童100mg/kg治療菌痢，取得較好療效，但多數作者認爲，該藥不宜作爲“一線藥物”，以免耐藥菌株增加。
⑷中藥：黃連素0.3～0.4g，每日4次；一見喜4g，每日4次。療程均爲7天。
中毒性菌痢的治療
本型來勢迅猛，應及時針對病情采取綜合性措施搶救。
1.抗菌治療 採用慶大黴素或阿米卡星與氨苄西林靜脈注射，劑量、用法同急性期，中毒症狀好轉後，按一般急性菌痢治療或改用複方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）或諾氟沙星口服，總療程7～10天。氟喹諾酮類靜脈針劑和頭孢哌酮也可使用。
2.高熱和驚厥的治療 高熱易引起驚厥而加重腦缺氧和腦水腫，應用安乃近及物理降溫，無效或伴躁動不安、反覆驚厥或驚跳者，可給予亞冬眠療法，以氯丙嗪與異丙嗪各1～2mg/kg肌注，必要時靜脈滴注，病情穩定後延長至2～6小時注射一次，一般5～7次即可撤除，儘快使體溫保持在37℃左右。冬眠靈具有安定中樞神經系統和降溫的作用，可降低組織耗氧量，抑制血管運動中樞，可使小動脈和小靜脈擴張，從而改善微循環和增進臟器的血流灌注。還可給地西泮（安定）、水合氯醛或巴比妥鈉。
3.循環衰竭的處理
⑴擴充血容量：因有效循環血量減少，應予補充血容量，可快速靜脈輸入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化鈉溶液，首劑10～20ml/kg，全日總液量50～100ml/kg，具體視患者病情及尿量而定。若有酸中毒，可給5%碳酸氫鈉滴入（詳見“感染性休克”章節）。
⑵血管活性藥物的應用：針對微血管痙攣應用血管擴張劑，採用山莨菪鹼，成人劑量爲10～20mg/次，兒童每次0.3～0.5mg/kg，或阿托品成人1～2mg/次，兒童每次0.03～0.05mg/kg，注射間隔和次數視病情輕重和症狀緩急而定，輕症每隔30～60分鐘肌注或靜脈注射一次；重症每隔10～20分鐘靜脈注射一次，待面色紅潤、循環呼吸好轉、四肢溫暖、血壓回升即可停藥，一般用3～6次即可奏效。如上述方法治療後周圍循環不見好轉，可考慮以多巴胺與阿拉明聯合應用。
⑶強心治療：有左心衰和肺水腫者，應給予西地蘭等治療。
⑷抗凝治療：有DIC者採用肝素抗凝療法，劑量及療程同感染性休克。
⑸腎上腺皮質激素的應用：氫化可的松每日5～10mg/kg靜脈滴注，可減輕中毒症狀、降低周圍血管阻力、加強心肌收縮、減輕腦水腫、保護細胞和改善代謝，成人200～500mg/日，一般用藥3～5天。
4.治療呼吸衰竭 應保持呼吸道通暢、給氧、脫水療法（如應用甘露醇或山梨醇）、嚴格控制入液量。必要時給予山梗菜鹼、尼可剎米等肌注或靜注。重危病例應給予呼吸監護，氣管插管或應用人工呼吸器。
5.糾正水與電解質紊亂 應補充失液量及鉀、鈉離子，但需慎防用量過大速度過快而引起肺水腫、腦水腫。
慢性菌痢的治療
需長期、系統治療。應儘可能地多次進行大便培養及細菌藥敏試驗，必要時進行乙狀結腸鏡檢查，作爲選用藥物及衡量療效的參考。
1. 抗生素的應用 首先要抓緊緻病菌的分離鑑定和藥敏檢測，致病菌不敏感或過去曾用的無效藥物暫不宜採用。大多主張聯合應用兩種不同類的抗菌藥物，劑量充足，療程須較長且需重複1～3療程。可供選用藥物同急性菌痢。
2.菌苗治療 應用自身菌苗或混合菌苗，隔日皮下注射一次，劑量自每日0.25ml開始，逐漸增至2.5ml，20天爲一療程。菌苗注入後可引起全身性反應，並導致局部充血，促進局部血流，增強白細胞吞噬作用，也可使抗生素易於進入病變部位而發揮效能。此外，也可試以噬菌體治療。
3.局部灌腸療法 使較高濃度的藥物直接作用於病變部位，以增強殺菌作用，並刺激肉芽組織新生，一般作保留灌腸。常用的藥物爲5%大蒜浸液100ml或0.5%～1%新黴素100～200ml，每日1次，10～15次爲一療程。有人主張灌腸溶液中加入0.25%普魯卡因、氫化可的松25mg，或可提高療效。
4.腸道紊亂的處理 可酌情用鎮靜、解痙或收斂劑。長期抗生素治療後腸道紊亂，可給乳酶生或小劑量異丙嗪、複方苯乙呱啶或針刺足三裏。也可以0.25%普魯卡因液100～200ml保留灌腸，每晚1次，療程10～14天。
5.腸道菌羣失調的處理 限制乳類和豆製品。大腸桿菌數量減少者可給乳糖和Vitc，腸球菌減少者可給葉酸。可服乳酶生（含厭氧乳桿菌）4～6g，或枯草桿菌片劑（每片含菌50億），或枯草桿菌溶液100～200ml（每ml含活菌3億）灌腸，每晚1次，療程2～3周，以促使厭氧菌生長，重新恢復腸道菌羣平衡。培菲康和麗珠腸樂也可調整腸道菌羣，前者成人3～5粒/次，後者2粒/次，皆每天2～3次。
慢性菌痢的治療效果尚欠滿意，如有顯著症狀而大便培養陽性，則需隔離治療。此外，應追查促使轉爲慢性的誘因，例如是否有寄生蟲病、胃炎等加雜症，對有關伴發病進行適當的治療，鑑於慢性菌痢病程較長，其急性症狀常有自然緩解傾向，因此，必須反覆進行大便培養，才能判斷治療效果。
病原學
痢疾桿菌是革蘭氏陰性兼性菌，不具動力，在普通培養基中生長良好，最適宜溫度爲37℃，在水果、蔬菜及醃菜中能生存10日左右；在牛奶中可生存24日之久；在陰暗潮溼及冰凍條件下生存數週。陽光直射有殺滅作用，加熱60℃10分鐘即死，一般消毒劑能將其殺滅。
所有痢疾桿菌均能產生內毒素、細胞毒素、腸毒素（外毒素），志賀氏痢疾桿菌尚可產生神經毒素。志賀氏菌屬有菌體抗原O及表面抗原K，有其羣與型的特異性，據生化反應及抗原組成，痢疾桿菌可分爲4羣：①A羣：包括志賀氏菌及其血清型1～15；②B羣：包括福氏菌及其血清型：1a～c、2a～b、3a～c、4a～c、x、y等；③C羣：包括鮑氏菌及其血清型1～18；④D羣：宋內氏菌屬：1。臨牀上可以特異性血清作凝集反應加以定型。目前以福氏和宋內氏菌佔優勢，某些地區仍有志賀氏菌羣流行。福氏菌感染易轉爲慢性，宋內氏菌感染則多呈不典型發作，志賀菌的毒力最強，可引起嚴重症狀。
發病機理
痢疾桿菌對結腸粘膜上皮細胞有吸附和侵襲作用，對腸粘膜上皮細胞具有侵襲力的菌株才能引起結腸典型病變，而對上皮細胞無侵襲力的菌株並不引起病變。胃酸、腸道菌羣產生的短鏈脂肪酸、過氧化氫以及大腸桿菌素等，對痢疾桿菌有殺滅或拮抗作用。人體腸粘膜產生的分泌型IgA等特異性抗體，對痢疾桿菌有重要排斥作用。某些足以降低人體全身和胃腸道局部防禦功能的因素，如慢性病、過度疲勞、暴飲暴食及消化道疾患等，則有利於痢疾桿菌侵入腸粘膜而致病。
痢疾桿菌侵入腸粘膜上皮和因有層，並在其中繁殖，引起腸粘膜的炎症反應，固有層呈現毛細血管及小靜脈充血，並有細胞及血漿的滲出與浸潤、甚至可致固有層小血管循環衰竭，從而引起上皮細胞變性甚至壞死，壞死的上皮細胞脫落後可形成小而淺表的潰瘍，因而產生腹痛、腹瀉、膿血便。直腸括約肌受刺激而有裏急後重感，內毒素可致全身發熱。
中毒性菌痢 全身中毒症狀與腸道病變程度不一致，雖有毒血癥症狀，但腸道炎症反應極輕。除痢疾桿菌內毒素作用外，可能與某些兒童具特異體質，對細菌毒素呈現強烈反應，引致微血管痙攣、缺血和缺氧，導致DIC、重要臟器功能衰竭、腦水腫和腦疝。
病理改變
腸道病變主要分佈於結腸，以直腸、乙狀結腸等部位最顯著，但升結腸、迴腸下端也少見。急性期的病理變化爲瀰漫性纖維蛋白滲出性炎症，腸粘膜瀰漫性充血、水腫，分泌大量滲出物，間有微小膿腫。壞死組織脫落形成潰瘍，潰瘍深淺不一，但限於粘膜下層，故腸穿孔和腸出血少見。發病後約1周，人體產生抗體，潰瘍漸癒合。毒素也可引起內臟病變，表現在肝、腎小管、心肌、腦細胞變性。中毒性菌痢的結腸病變很輕，但顯著的病變爲全身小動脈痙攣和滲出性增加，腦幹出現神經變性、浸潤和點狀出血。腎上腺皮質萎縮和出血。慢性患者腸壁增厚，潰瘍邊緣有息肉狀增生，癒合後形成疤痕，導致腸腔狹窄。
流行病學
本病終年均有發病，但多流行於夏秋季，見於世界各地。
傳染源
爲病人與帶菌者，其中非典型病例和慢性病例在流行病學上意義尤大。
傳染源
主要借染菌的食物、飲水和手等經口感染。在流行季節可有食物型和水型的暴發流行，前者系食用被手或蒼蠅等污染的物體而受感染；後者系水源被糞便污染而致水型傳播。在非流行季節，接觸被病人或帶菌者污染的物體可受感染。
人羣易感性
無論男女老幼，對本病普遍易感。患病後僅產生短暫、不穩定的羣和型免疫力，易重複感染或復發。
臨牀表現
潛伏期數小時至7天，多數爲1～2天。志賀氏菌感染的表現一般較重，宋內菌引起者較輕，福氏菌感染介於二者之間，但易轉變爲慢性。臨牀上常分爲急性和慢性二期。
急性菌痢
1.普通型 起病急驟，畏寒、寒戰伴高熱，繼以腹痛、腹瀉和裏急後重，每天排便10～20次，呈膿血便，量少，左下腹壓痛伴腸鳴音亢進。一般1～2周內逐漸恢復或轉爲慢性。
2.輕型 全身毒血癥狀和腸道表現均較輕，腹痛不著，腹瀉次數每日不超過10次，大便呈糊狀或水樣，含少量粘液，裏急後重感染也不明顯，可有嘔吐，有療程3～6天，易誤爲腸炎或結腸炎。
3.中毒型 多見於2～7歲體質較好的兒童。起病急驟，病初即可有高熱、精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而淺表、反覆驚厥、神志不清、皮膚花紋，可導致呼吸和循環衰竭，但腸道症狀較輕，甚至無腹痛與腹瀉，常需直腸拭子或生理鹽水灌腸，採集大便檢查才發現粘膿便，鏡下可見大量膿細胞和紅細胞。按臨牀表現可分爲①休克型：主要表現爲周圍循環衰竭，皮膚髮花，口脣青紫，血壓明顯下降或測不出，伴不同程度意識障礙；②腦型：以嚴重腦部症狀爲主，因腦水腫、顱內壓增高可發生腦疝。臨牀表現主要爲驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表現嗜睡、煩躁、頻繁嘔吐、呼吸增快，後期神志不清、頻繁驚厥、血壓升高、瞳孔忽大忽小，大小不等，對光反射明顯遲鈍、消失，呼吸深淺不勻，節律不整，呈嘆息樣呼吸，最後減慢以至停頓；③混合型：是預後最爲兇險的一種，具有循環衰竭與呼吸衰竭的綜合表現。
慢性菌痢
病程超過2個月即稱慢性菌痢。下列因素易使菌痢轉爲慢性：①急性期治療不及時或爲耐藥菌感染；②營養不良；③合併慢性疾患如胃腸低、膽囊炎、腸道寄生蟲病以及機體免疫機能障礙、SIgA缺乏者；④福氏菌感染。
1.慢性遷延型 急性菌痢後，病情長期遷延不愈，有不同程度腹部症狀，或有長期腹瀉，或腹瀉與便祕交替，大便經常或間歇帶有粘液或膿血，可長期間歇排菌。
2.慢性隱匿型 有急性菌痢史，較長期無臨牀症狀，大便培養陽性，乙狀結腸鏡檢查有異常發現，也爲重要傳染源。
3.急性發作型 因某種因素如飲食不當、受涼、勞累等而誘致慢性患者呈急性發作者，症狀一般較急性期輕。
併發症
在恢復期或急性期偶可有多發生、滲出性大關節炎，關節紅腫，數週內自行消退。孕婦重症患者可致流產或早產。慢性菌痢有潰瘍結腸病變者，可併發營養不良、貧血、維生素缺乏症及神經官能症。尚可引致溶血性尿毒綜合徵、Reiter綜合徵、類白血病反應等。兒童患者可併發中耳炎、口角炎、脫肛。併發敗血症者罕見，具有菌痢和敗血症的雙重表現，但病情較爲兇險，病死率高，年齡在1歲以內嬰兒更高。
輔助檢查
血象
急性病例白細胞總數及中性粒細胞有中等度升高。慢性病人可有輕度貧血。
糞便檢查
典型痢疾糞便中無糞質，量少，呈鮮紅粘凍狀，無臭味。鏡檢可見大量膿細胞及紅細胞，並有巨噬細胞。培養可檢出致病菌。如採樣不當、標本擱置過久，或患者已接受抗菌治療，則培養結果常不理想。常用的鑑別培養基爲SS瓊脂和麥康凱瓊脂。
其他檢查
熒光抗體染色技術爲快速檢查方法之一，較細胞培養靈敏。國內採用免疫熒光菌球法，方法簡便，靈敏性及特異性均高，採樣後8小時即可作出診斷，且細菌可繼續培養並作藥敏試驗。乙狀結腸鏡檢查可見急性期腸粘膜瀰漫性充血、水腫、大量滲出、有淺表潰瘍，有時有假膜形成。慢性期的腸粘膜呈顆粒狀，可見潰瘍或息肉形成，自病變部位刮取分泌物作培養，可提高檢出率。此外，X線鋇劑檢查在慢性期患者，可見腸道痙攣、動力改變、袋形消失、腸腔狹窄、腸粘膜增厚，或呈節段狀。近年來有人以葡萄球菌協同凝集試驗作爲菌痢的快速診斷手段，具有良好的敏感性和特異性。
鑑別診斷
急性菌痢應與下述疾患鑑別。
阿米巴痢疾
起病一般緩慢，少有毒血癥症狀，裏急後重感較輕，大便次數亦較少，腹痛多在右側，典型者糞便呈果醬樣，有腐臭。鏡檢僅見少許白細胞、紅細胞凝集成團，常有夏科-雷登氏結晶體，可找到阿米巴滋養體。乙狀結腸鏡檢查，見粘膜大多正常，有散在潰瘍。本病易併發肝膿腫。
流行性乙型腦炎
本病表現和流行季節與菌痢（重型或中毒型）相似，後者發病更急，進展迅猛、且易併發休克，可以溫鹽水灌腸並做鏡檢及細菌培養。此外，本病尚應與沙門氏菌感染、副溶血弧菌食物中毒、大腸桿菌腹瀉、空腸彎曲菌腸炎、病毒性腸炎等相鑑別。慢性菌痢應與慢性血吸蟲病、直腸癌、非特異性潰瘍性結腸炎等鑑別。
預防
應從控制傳染源、切斷傳播途徑和增進人體抵抗力三方面着手。
早期發現病人和帶菌者，及時隔離和徹底治療，是控制菌病的重要措施。從事飲食業、保育及水廠工作的人員，更需作較長期的追查，必要時暫調離工作崗位。
切斷傳播途徑，搞好“三管一滅”即管好水、糞和飲食以及消滅蒼蠅），養成飯前便後洗後的習慣。對飲食業、兒童機構工作人員定期檢查帶菌狀態。一發現帶菌者，應立即予以治療並調離工作。
保護易感人羣 可口服依蓮菌株活菌苗，該菌無致病力，但有保護效果，保護率達85%～100%。國內已生產多價痢疾活菌苗。