間置空腸膽管十二指腸吻合術
手術圖解
⑴縱行剪開膽總管和肝管
⑵遊離長約50cm保持血運的一段空腸
⑶遊離空腸近端一線雙鍼關閉法
⑷皮下盲袢製作法
①較安全 ②易發生盲袢瘻
⑸切斷此空腸段兩端，保留血供
⑹上下空腸行對端吻合
⑺向前方遊離十二指腸第二段
⑻空腸十二指腸端側吻合
圖1 間置空腸，膽管十二指腸吻合術
圖2 盲袢間置術示意圖
適應證
同膽管空腸roux-y式吻合術。
術前準備及麻醉
同膽管空腸roux-y式吻合術。
手術步驟
1.體位 仰臥位，肝門區對準手術檯的腰部橋架。
2.切口 右上腹經腹直肌切口或右上正中旁切口。
3.探查與顯露 進入腹腔，先予探查，確定肝膽病變，決定採取術式。顯露肝門部膽管區。
4.切開膽總管，處理膽道病變 同膽管空腸roux-y式吻合術。
5.切除膽囊 切除膽囊，以避免繼發性膽囊炎。操作方法參見膽囊切除術。
6.處理膽道病變 參見膽管空腸roux-y式吻合術。
7.切斷膽總管或肝總管，遠端縫合關閉 膽道病變處理後，將膽總管或肝總管切斷。應邊分離，邊切除，縫扎出血點止血。注意慎勿損傷後方的門靜脈。橫斷膽管後，縫合遠端，近端修正，造成一個夠大的膽管口[圖1 ⑴]，以備與空腸吻合（見膽管空腸roux-y式吻合術）。
8.切取帶蒂空腸袢，進行膽腸吻合 在十二指腸懸韌帶下20cm左右處，切斷空腸[圖1 ⑵]。近側斷端縫閉遊離腸段，採用一線雙針法關閉帶蒂空腸。方法爲：①先在蒂鉗上作連續全層內翻縫合；②漸漸抽緊縫線，並漸漸撤去蒂鉗，此時腸壁已全層內翻；③將原縫線由兩側向中央作連續漿肌層內翻縫合；④在中央打結[圖1 ⑶]。近側端縫合關閉後，鉗夾四隻銀夾留作日後x線下定位標誌，並置於皮下作皮下盲袢[圖1 ⑷]。
距上關閉端10～15cm與膽管做結腸後端側吻合，爲第一吻合口，採取絲線間斷外翻單層褥式縫合。如不作盲袢間置術則離盲端4～5cm處作膽管空腸端側吻合術，然後在距吻合口60cm處再切斷空腸。注意此遊離空腸段需保留1～2支供應動脈，以維持該段血液循環的供應[圖1 ⑸]。腸繫膜切忌帶有張力，在腸繫膜短的病例，必須妥爲剪裁。帶有張力的腸繫膜，形式上雖能保留兩支動脈，實質上不如切斷一支動脈，使整個系膜鬆解。一個單向的沒有張力的血管弓，反易保持血流通暢。
9.近、遠段空腸端端吻合 空腸近段與空腸遠段採取絲線間斷內翻縫合，內層爲全層縫合，外層爲漿肌層縫合，此爲第二吻合口[圖1 ⑹]。
10.空腸十二指腸端側吻合 切開十二指腸外側腹膜，自後方解剖分離十二指腸，便於吻合。在十二指腸降部中點縱形切開十二指腸前側壁，切口與空腸口徑相仿。切開後吸除腸內容物並與空腸遊離段的下端相吻合[圖1 ⑺ ⑻]。吻合內層用絲線全層內翻間斷縫合，外層用絲線間斷漿肌層縫合，此爲第三吻合口。
採取以上操作步驟的優點是：①保證間置空腸順蠕動，因爲按此步驟不會搞錯，誤將間置空腸吻合成逆蠕動，以致術後逆行感染非常嚴重。②如第一吻合口完成後患者情況不好，可不再切斷遠處空腸，將近側空腸斷端與距吻合口60cm處空腸吻合，完成一般roux-y式術，結束手術，以策安全。
11.縫閉系膜裂孔 包括空腸與空腸繫膜裂孔，空腸與橫結腸繫膜裂孔，必須縫合關閉，以防發生內疝。
12.安置皮下盲袢 不宜將盲袢縫合關閉端直接置於皮下，因爲膽道再次手術的切口感染率較高，一旦切口感染，關閉端將直接浸泡於膿液中，以致癒合不良，發生盲袢瘻。故應將盲袢的關閉端置於腹腔內，將其腸繫膜對側的腸壁置於皮下。這樣，即使切口感染，亦不致發生盲袢瘻[圖2]。
①近端空腸盲袢 ②第1吻合口（間置離盲端4～5cm，盲袢間置術離盲端10～15cm） ③第3吻合口離膽腸吻合口50cm ④第2吻合口離十二指懸韌帶20cm
對於盲袢安置在腹壁的部位，應根據肝內結石的分佈而定。右肝膽管結石的盲目袢應置於切口部，左肝管結石患者的盲袢應置於右肋緣下。這樣，以後需要從盲袢取石時，則取石鉗或膽道鏡易於進入病側肝膽管。