疾病別名
白細胞破碎性血管炎,壞死性結節性皮炎,超敏性血管炎,結節性真皮過敏疹,變應性小動脈炎,變應性血管炎,典型過敏性血管炎,高敏感性脈管炎,過敏性脈管炎,allergic angiitis,arteriolitis allergica,hypersensitivityangiitis,localized visceral arteritis
疾病代碼
ICD:N16.4*
疾病分類
腎臟內科
疾病概述
過敏性血管炎(hypersensitivity vasculitis)，是最常見的血管炎之一，曾用名有白細胞破碎性血管炎、壞死性結節性皮炎、超敏性血管炎、結節性真皮過敏疹、變應性小動脈炎和變應性血管炎等。以成年人多見，95%患者年齡在16 歲以上，平均發病年齡47.3 歲，女性發病稍多於男性。
本病發病可急可緩，全身較常見的症狀包括髮熱、乏力、疲倦等，局部表現以皮膚症狀爲主，少數患者有皮膚外受累的表現，如關節、腎、肺、消化系統等。
疾病描述
過敏性血管炎(hypersensitivity vasculitis)，是最常見的血管炎之一，曾用名有白細胞破碎性血管炎、壞死性結節性皮炎、超敏性血管炎、結節性真皮過敏疹、變應性小動脈炎和變應性血管炎等。患者以皮膚和偶爾其他器官受累爲突出表現。病理組織學檢查顯示血管壁纖維素樣壞死，血管周圍大量嗜中性粒細胞浸潤。病情有自限性，多數患者預後良好。
本病有狹義和廣義之分，前者亦稱典型過敏性血管炎，患者多爲成年人，發病前常有外源性抗原所引起的過敏反應，以皮膚表現爲主。後者則包括多種疾病：過敏性紫癜、蕁麻疹血管炎、血清病、混合型冷球蛋白血癥等。其過敏原有外源性和內源性之分，也可能找不出明確的致敏原，發病年齡亦存在較大的差異性，但臨牀表現和病理改變常與狹義的即典型過敏性血管炎相似。由於廣義的過敏性血管炎均有其相應的名稱，爲避免混亂，目前文獻所提到的過敏性血管炎(亦即本文所提的)一般是指狹義概念的血管炎，即典型過敏性血管炎。
症狀體徵
本病發病可急可緩，全身較常見的症狀包括髮熱、乏力、疲倦等，局部表現以皮膚症狀爲主，少數患者有皮膚外受累的表現，如關節、腎、肺、消化系統等。
1.皮膚表現 皮損多對稱，常分佈於下肢和臀部，也可發生在上肢和胸背部，皮膚表現則有多樣改變，主要有紫癜、蕁麻疹、丘疹、瘀斑、結節和壞死性潰瘍，慢性患者偶可有網狀青斑，皮疹初起往往爲粟粒至綠豆大紅色斑丘疹和紫癜，很快發展爲可觸性紫癜，稍突出皮面，用手可觸知，指壓不褪色，與非炎症性紫癜容易區別。皮疹可自針尖至蠶豆大小不等，小皮疹一般沒有症狀，大皮疹或相互融合的皮疹則會有疼痛感。皮疹發作無規律，持續1～4 周消退，可殘留色素斑。約30%患者皮膚病變較嚴重，表皮壞死，形成潰瘍，癒合後結痂。
2.皮膚外表現 關節受累時可有關節疼痛，但一般無紅腫發熱。侵犯肺臟時，患者有氣促、咯血等。腹痛、噁心、上消化道出血則提示消化道受累。中樞神經系統病變則有頭痛、複視等。心臟受累極少見，表現爲心律不齊，嚴重者可致心力衰竭。腎臟受損時，可見水腫、血尿等。
該病常見的幾種特殊類型爲：
(1)急性病毒性肝炎前驅症類血清病型：本病在發病過程中有10%～20%發展爲(乙型或非乙型)急性肝炎，患者多有HBsAg 滴度增高，多在肝炎潛伏期發生皮疹、蕁麻疹、多關節炎。當發病輕或爲一過性發病時常被忽視。
(2)低補體血癥性血管炎：以青年女性多見。反覆發作性蕁麻疹伴血清補體降低。可有發熱、關節炎、腹痛、腎臟受累。腎活檢提示輕度至中度的膜增生性腎小球腎炎伴IgG 及補體沉積在腎小球基底膜。皮膚活檢常示壞死性血管炎。
(3)混合性冷球蛋白血癥：以中年女性多見。臨牀表現爲皮膚血管炎、雷諾現象、反覆發作性紫癜、關節肌肉疼痛、腎功能衰竭、肝脾腫大、淋巴結腫大及貧血。腎臟病理可示膜增生性腎小球腎炎或瀰漫增生性腎小球腎炎。血管壁及腎小球基底膜有免疫複合物及補體沉積。
3.過敏性紫癜(Henoeh-Schonlein purpura) 本病多見於兒童，絕大多數有典型的叄聯徵(紫癜、關節痛和腹痛)，半數以上有血尿、蛋白尿、腎病綜合徵，甚至出現腎功能衰竭。腎病理提示局竈節段硬化性腎小球腎炎或瀰漫系膜增生性腎小球腎炎，少數嚴重病例表現爲新月體性腎炎。免疫熒光示IgA、補體腎小球系膜區沉積，其病理改變與原發性IgA 腎病相似。
該病的治療是否有效，十分重要的是對病因的識別和去除，尤其是可疑抗原性致敏藥物的停用對決定預後有關鍵作用。其他治療原則基本與結節性多動脈炎相似。
疾病病因
本病的發生主要由外源性抗原所引起。這些外源性抗原大致包括3 類：
1.藥物 包括青黴素及其衍生物、磺胺、阿司匹林等。
2.化學物質 如殺蟲劑、除草劑、石油製劑。
3.體外蛋白 蛇毒血清及各種脫敏劑。
這叄類過敏原中，以藥物最常見。
病理生理
外源性抗原進入機體後，刺激機體產生相應的抗體，並形成免疫複合物在血管壁沉着，通過激活補體的經典途徑或旁路途徑，引起補體活化，活化的補體除可直接損傷血管內皮細胞外，還對嗜中性粒細胞和單核細胞產生較強的趨化作用，使其聚集在免疫複合物沉積部位，造成炎性損傷。此外，在炎症反應過程中，嗜中性粒細胞、單核細胞、血小板、以及肥大細胞也通過釋放多種炎症介質協助或加強炎症損傷，其中血小板則通過釋放ADP 及前列腺素，引起血小板聚集，形成血栓。因此，微循環血行障礙及局部纖維溶解異常也可是發病背景。
診斷檢查
診斷：根據上述發病特點，典型過敏性血管炎診斷並不困難。1990 年美國風溼病協會(ARA)對本病制定了一個診斷標準：
1.發病年齡＞16 歲。
2.病前有服用藥物史。
3.可觸性紫癜。
4.斑丘疹，即一處或多處皮膚有大小不等扁平、高於皮面的皮疹。
5.皮膚小靜脈或動脈切片顯示血管內或外有嗜中性粒細胞浸潤。
以上5 項中符合3 項或以上者可診斷爲過敏性血管炎，該標準敏感性爲71%，特異性爲93%。
實驗室檢查：
1.血液檢查 血常規嗜酸性粒細胞常增多，白細胞可增高，血沉多增快，可有高球蛋白血癥及ADP 和前列素增高，一般無貧血，血小板計數正常，出、凝血時間正常。有IgG-IgM 的冷球蛋白血癥，實驗室檢查可見高γ血癥和低補體血癥，RF 和HBsAg 可呈陽性。
2.尿液檢查 可有蛋白、紅細胞、白細胞和管型。重者可出現腎病綜合徵範圍蛋白尿，腎功能減退時可有尿素氮和肌酐增高。
3.糞常規檢查 部分病人可見寄生蟲卵及紅細胞，潛血試驗可陽性。
4.骨髓象 正常骨髓象，嗜酸性粒細胞可偏高。
5.毛細血管脆性試驗陽性。
其他輔助檢查：
1.組織病理學檢查 病理學檢查可見瀰漫性小血管周圍炎，中性粒細胞在血管周圍聚集。免疫熒光檢查顯示有IgA 和C3 在真皮層血管壁沉着。
(1)皮膚改變：本病的主要病理特徵是急性纖維素樣壞死，始於血管內膜或內皮下基質，然後波及整個血管壁，伴顯着多形細胞反應及嗜酸性粒細胞浸潤。血管病損處病變進展處於同一時期，不像結節性多動脈炎時各期均有。檢查可見皮膚組織真皮乳頭下到網狀層有細動脈炎、靜脈炎和毛細血管炎。血管擴張，內皮細胞水腫、滲出，管腔狹窄，有血栓形成，血管壁有纖維蛋白樣變性或壞死。發病早期血管周圍有嗜中性白細胞爲主的細胞浸潤，可見白細胞破碎及核塵和紅細胞外滲等，而發病晚期，則以單核細胞浸潤爲主。
(2)腎臟改變：除皮膚外，腎臟系該病最易受累的部位。肉眼所見腎臟大小正常或增大，表面有出血點。光鏡可見較小的葉間動脈、小動脈、靜脈和毛細血管有纖維素樣壞死，以腎小球病損最顯着，小球周圍偶有肉芽腫病變。毛細血管內細胞增生，並可見節段或環形上皮樣新月體和瀰漫壞死性腎小球腎炎。該病腎臟病理類型較多，爲無或少免疫複合物性新月體腎炎。腎間質圓形細胞浸潤和出血。部分小管萎縮。免疫熒光示系膜區和毛細血管壁有少許IgG、IgM 以及補體沉積或無任何免疫球蛋白成分，但在腎小囊、腎小球壞死血管區有較多的纖維蛋白原沉澱。電鏡未見明顯特徵性改變，亦無較多的電子緻密物。本病腎臟受累的特徵性病變是壞死性腎小球炎或局竈壞死性腎小球炎。惡化病例可見瀰漫壞死性腎小球腎炎。
2.X 線檢查 肺受累時，胸片上可顯示局竈性或瀰漫性肺浸潤，或呈小結節狀，偶有胸腔積液。
鑑別診斷
典型過敏性血管炎主要與下列疾病鑑別：
1.過敏性紫癜 多發生於兒童及青年。皮膚、關節、胃腸道和腎臟等多器官常同時受侵，皮損的形態較單一，以可觸及的風團性紫癜和瘀斑爲特徵，尿中可出現蛋白和紅細胞，可有消化道出血等。
2.丘疹壞死性結核疹 多發生在青年。損害對稱分佈於四肢伸側，關節附近和臀部，呈暗紅色實質性丘疹或中心壞死性結節，無紫癜，有結核史或結核病竈。組織病理檢查有結核病改變。
治療方案
1.病因治療 迅速找出致敏藥物或化學物質，告誡患者停止並保證今後不再接觸該類物質。
2.藥物治療
(1)糖皮質激素：對大多數患者有效，此類藥物劑量應根據疾病嚴重程度而定，病情較輕者每天僅需潑尼松(強的松)20mg，嚴重者潑尼松(強的松)每天用量可達60mg。症狀改善後，劑量即應緩慢減少至最小維持量，總療程2～4 個月。
(2)抗組胺藥：如果患者病情較輕，只有少部分皮膚受累而無內臟器官損害，並不需要特別治療，使用該類藥處理即可。
(3)碸類藥物：其作用機制未明，可能與穩定溶酶體膜等作用有關，某些患者僅用氨苯碸100～150mg/d，即可有效控制病情。
(4)免疫抑制劑：如患者對糖皮質激素反應不佳，或因糖皮質激素副作用太大，不能耐受時，可考慮用免疫抑制劑，如環磷酰胺(CTX)0.5～1.0/m2，每2～4周1 次，3 個月以內爲限。
(5)白細胞功能抑制劑：代表藥是秋水仙鹼，具有抗嗜中性粒細胞趨化作用，也有一定免疫調節作用，該藥對慢性、複發性患者可作爲首選藥物。
(6)抗生素：對合並感染的患者，抗生素的使用極爲必要。
(7)非甾體抗炎藥：主要是對症治療，對發熱、關節疼痛患者療效顯着。
併發症
本病常見併發症有：
1.消化道出血 與腸道黏膜受損有關。
2.紫癜性腎炎 與腎毛細血管變態反應性炎症有關。
3.過敏性紫癜 輕者出現關節腫痛、腹痛，重者可有便血、嘔血現象，甚至發展爲腸套迭、腸穿孔。如果不及時治療，則會造成肝腎功能損害，出現血尿、蛋白尿。有的患兒還會頭痛、抽搐、昏迷，甚至導致多種併發症，如腦血管炎、消化道出血和腎病綜合徵等。
預後及預防
預後：該病的治療是否有效，十分重要的是對病因的識別和去除，尤其是可疑抗原性致敏藥物的停用對決定預後有關鍵作用。
預防：迅速找出致敏藥物或化學物質，告誡患者停止並保證今後不再接觸該類物質，可有效預防本病的發生。
流行病學
過敏性血管炎發病以成年人多見，95%患者年齡在16 歲以上，平均發病年齡47.3 歲，女性發病稍多於男性。