概述
鉤端螺旋體病（Leptospinosis，簡稱鉤體病）是由各種不同型別的致病性鉤端螺旋體（簡稱鉤體）引起的急性傳染病。是接觸帶菌的野生動物和家畜，鉤體通過暴露部位的皮膚進入人體而獲得感染的人畜共患病。鼠類和豬爲主要的傳染源。因個體免疫水平的差別以及受染菌株的不同，臨牀表現輕重不一。典型者起病急驟，早期有高熱、倦怠無力、全身痠痛、結膜充血、腓肌壓痛、表淺淋巴結腫大；中期可伴有肺瀰漫性出血，明顯的肝、腎、中樞神經系統損害；晚期多數病人恢復，少數病人可出現後發熱、眼葡萄膜炎以及腦動脈閉塞性炎症等。肺瀰漫性出血、肝、腎功能衰竭常爲致死原因。
診斷
鉤端螺旋體病是由致病性鉤端螺旋體（簡稱鉤體）所引起的急性傳染病。鼠類、豬及其它家畜爲主要傳染源。鉤體隨帶菌動物尿排出，污染水源，人在接觸疫水時，通過皮膚、粘膜而感染。發病多在夏秋割稻季節或在大雨洪水之後。
1.流行病學 夏秋季節，流行地區，病前3周內有疫水接觸史。
2.臨牀表現 潛伏期多在1～3周。
⑴敗血症期：起病至1周左右，血液中存在鉤體。本期可有以下幾種臨牀類型：①普通型。突然畏寒、寒戰、發熱，呈稽留或弛張熱型。全身痠痛，腓腸肌疼痛尤爲顯著。患者衰弱無力，眼結合膜充血，但不癢亦無分泌物。表淺淋巴結腫大，以腹股溝淋巴結腫大爲多見。少數重症患者毒血癥顯著，於發病2～5日出現面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細弱，血壓下降，少尿或無尿，進入休克。常伴有吐瀉，而發熱、充血等症狀不明顯。②肺出血型。敗血症出現3～5日，開始咳嗽，痰帶血絲。患者面色蒼白，心慌煩躁，呼吸、心率加快，肺溼囉音進行性增多，此爲肺大出血先兆。數小時內可發展至面色極度蒼白、脣發紺、肺滿布溼囉音。咯血頻作，若未能控制，可發生口鼻大量湧血，呼吸困難或因呼吸道爲血塊梗阻而窒息。③黃疸出血型。發病3～6病日，開始出現黃疸，肝腫大伴壓痛。黃疸於10病日左右達高峯，重者可發生肝壞死。重症常有鼻衄、皮膚粘膜出血、嘔血、便血、尿血、陰道出血等。尿中常見細胞、蛋白、管型。重者尿少、尿閉，發生尿毒症、酸中毒。④腦膜腦炎型。發病4～7日，出現劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直、克氏徵陽性。腦脊液細胞數稍增多，蛋白輕度增加，可分離出鉤體。少數重症患者呈現腦炎症狀，發生昏迷、驚厥，甚至循環、呼吸衰竭。
⑵免疫反應期：約在發病1周左右，出現免疫反應，再度出現短期發熱，部分病例出現眼葡萄膜炎、視神經炎，少數於發病數月後出現腦動脈炎，引起頭痛、癱瘓、失語等神經症狀。
3.實驗室檢查
⑴血象：血白細胞總數及中性粒細胞增高。
⑵病原分離：取早期病人血液接種柯索夫培養基，分離鉤體。
⑶血清學檢查：①凝集溶解試驗，效價1∶400以上爲陽性；雙份血清效價呈4倍以上增長者可確診。②乳凝試驗、反向乳凝試驗可作快速診斷。
4.本病須與細菌性敗血症、流行性乙型腦炎、病毒性肝炎、流行性出血熱等鑑別。
治療措施
（一）對症治療和支持療法 早期應臥牀休息，給予高熱量、維生素B和C以及容易消化的飲食；並保持水、電解質和酸鹼平衡；出血嚴重者應立即輸血並及時應用止血劑。肺大出血者，應使病人保持鎮靜，酌情應用鎮靜劑；肝功能損害者應保肝治療，避免使用損肝藥物；心、肝、腎、腦功能衰竭者治療可參考有關章節。
對各型鉤體病均應強調早期發現、早期診斷、早期臥牀休息和就地治療，減少搬運過程中出現的意外情況。
（二）抗菌治療 爲了消滅和抑制體內的病原體，強調早期應用有效的抗生素。如治療過晚，臟器功能受到損害，治療作用就會減低。青黴素應早期使用，有提前退熱，縮短病期，防止和減輕黃疸和出血的功效，首次劑量爲40萬u，以後治療劑量每日120～160萬u，分3～4次肌肉注射，避免發生赫氏反應，兒童劑量酌減或與成人基本相同。療程7天，或體溫正常後2～4日。重症病例劑量加大至每日160萬～240萬u，分4次肌注，合用腎上腺皮質激素。其他抗生素如四環素、慶大黴素、鏈黴素、紅黴素、氯黴素、多西環素（強力黴素）、氨苄西林等亦有一定療效。
近年來國內合成的咪唑酸酯及甲唑醇治療本病取得滿意的效果，兩種藥物均可口服，副作用不大。咪唑酸酯的劑量成人首次1g，以後每日4次，每次0.5g，待體溫恢復正常後2～4天停藥。重症患者可增至每日3g，分3次口服，待病情好轉後改爲每日2g，平均療程5～7天。約8.1%的病例出現赫氏反應，較青黴素的赫氏反應輕，不需要特殊處理。本品口服後迅速被消化道吸收分佈全身，並通過血腦屏障，可作預防用藥，主要的副反應爲消化道症狀、皮疹等。
甲唑醇的劑量成人首次口服劑量1g，以後每日3～4次，每次0.5g，療程5～7天或熱退後3天停藥。本品治癒率達94.31%，無赫氏反應。僅部分病人有頭暈、腹痛、腸鳴、偶有皮疹、口乾等反應。
赫氏反應多發生於首劑青黴素G注射後30分鐘～4小時內，因大量鉤體被殺滅後釋放毒素所致，其症狀爲突然寒戰、高熱、頭痛、全身痠痛、心率、呼吸加快，原有的症狀加重，並可伴有血壓下降、四肢厥冷、休克、體溫驟降等，一般持續30分鐘至1小時，偶可導致肺瀰漫性出血，應立即應用氫化考的松200～300mg靜滴或地塞米松5～10mg靜注，伴用鎮靜降溫、抗休克等治療。
（三）後發症治療 一般多采取對症治療，可取得緩解，重症患者可用腎上腺皮質激素能加速恢復。
1.葡萄膜炎 擴瞳，用1%阿托品溶液滴眼每日數次，如虹膜粘連不能使瞳孔充分擴大，可再用10%新福林溶液滴眼，1%新福林結膜下注射或用強力擴瞳劑（1%阿托品、4%可卡因、0.1%腎上腺素各0.1ml）結膜下注射等；使瞳孔擴大至最大限度，儘量使已形成的虹膜後粘連拉開。擴瞳後每日以1%阿托品點眼1～3次，至痊癒後2周。眼部熱敷，每日2～4次，每次20分鐘。局部用可的松滴眼或結膜下注射。重症患者可口服腎上腺皮質激素。其他可用1%～2%狄奧寧滴眼，內服水楊酸鈉；對後部的葡萄膜炎可用煙酸、妥拉蘇林、654-2、碳酸氫鈉靜滴以及維生素B1、B2等。治療均無效時可用免疫抑制劑。
2.腦內閉塞性動脈炎 多采取大劑量青黴素G、腎上腺皮質激素等。亦可用血管擴張劑如煙酸、氫溴酸樟柳鹼（AT-3）、氨茶鹼、理療及鍼灸等療法。爭取遲早治療，否則可能遺留不同程度後遺症。
病原學
致病性鉤體爲本病的病原。鉤體呈細長絲狀，圓柱形，螺旋盤繞細緻，有12～18個螺旋，規則而緊密，狀如未拉開彈簧錶帶樣。鉤體的一端或兩端彎曲成鉤狀，使菌體呈C或S字形。菌體長度不等，一般爲4～20μm，平均6～10μm，直徑平均爲0.1～0.2μm。鉤體運動活潑，沿長軸旋轉運動，菌體中央部分較僵直，兩端柔軟，有較強的穿透力。
鉤體革蘭染色陰性。在暗示野顯微鏡下較易見到發亮的活動螺旋體。電鏡下觀察到的鉤體結構主要爲外膜、鞭毛（又稱軸絲）和柱形的原生質體（柱形菌體）三部分。鉤體是需氧菌，營養要求不高，在常用的柯氏（korthof）培養基中生長良好。孵育溫度25～30℃。鉤體對乾燥非常敏感，在乾燥環境下數分鐘即可死亡，極易被稀鹽酸、70%酒精、漂白粉、來蘇兒、石炭酸、肥皂水和0.5%昇汞滅活。鉤體對理化因素的抵抗力較弱，如紫外線、溫熱50～55℃，30min均可被殺滅。
據1986年國際微生物學會統計，全世界已發現的鉤體共有23個血清羣（serogroup），200個血清型（serovar）。我國已知有19羣161型，是世界上發現血清型最多的國家。我國較常見的有13個血清羣、15個血清型（表11-48）。鉤端螺旋體的型別不同，對人的毒力、致病力也不同。某些致病菌型在體內外，特別在體內可產生鉤體代謝產物如內毒素樣物質，細胞毒性因子、細胞致病作用物質及溶血素等。
表11-48 我國鉤端螺旋體13羣15型標準菌株
| 血清羣 | serogroup | 血清型 | serotype |
| 黃疸出血 | (L.icterohemorrhagie) | 賴 | (L.lai) |
| 爪哇 | (L.javania) | 爪哇 | (L.java-5) |
| 犬 | (L.canicola) | 犬 | (L.canicola) |
| 拜倫 | (L.ballom) | 拜倫 | (L.ballom) |
| 致熱 | (L.pyrogenes) | 致熱 | (L.pyrogenes) |
| 蠻耗 | (L.manhao) | 蠻耗 | (L.manhaoⅡ) |
| 秋季 | (L.autumralis) | 秋季 | (L.autumralis) |
| 澳洲 | (L.australis) | 澳洲 | (L.australis) |
| 波摩那 | (L.pomona) | 波摩那 | (L.pomona) |
| 流感傷寒 | (L.grippotyphosa) | 流感傷寒 | (L.grippotyphosa) |
| 七日熱 | (L.hebdomadis) | 七日熱 | (L.hebdomadis) |
| 阿爾夫 | (L.hebdomadis w olffi) | ||
| 溶血 | (L.hemolytica) | ||
| 巴達維亞 | (L.batavia) | 巴什贊 | (L.batavia) |
| 塔拉索夫 | (L.tarassovi) | 塔拉索夫 | (L.tarassovi) |
發病機理
1.入侵途徑、體內繁殖及全身感染中毒症狀 鉤體自皮膚破損處或各種粘膜如口腔、鼻、腸道、眼結膜等侵入人體內，經淋巴管或小血管至血循環和全身各臟器（包括腦脊液和眼部），迅速繁殖引起菌血症。鉤體因具特殊的螺旋狀運動，且分泌透明質酸酶，因而穿透能力極強，可在起病1周內引起嚴重的感染中毒症狀，以及肝、腎、肺、肌肉和中樞神經系統等病變。其病變基礎是全身毛細血管損傷，輕者常無明顯內臟器官損傷，病理改變輕微，而感染中毒性微血管功能的改變較爲顯著。電鏡下可見線粒體普遍腫脹，嵴突減少，糖原減少以及溶酶體增多。
2.內臟器官損害 各臟器損害的嚴重度因鉤體菌型、毒力及人體的反應不同，鉤體病的的表現複雜多樣，病變程度不一，臨牀往往由於某個臟器病變突出，而出現不同的臨牀類型，如肺瀰漫性出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型和腦膜腦炎型等。
3.中後期非特異性和特異性反應 人體對鉤體的入侵首先表現爲血液中的中性粒細胞增多，但無明顯的白細胞浸潤，也不化膿，僅出現輕微的炎症反應。網狀內皮細胞增生明顯，有明顯的吞噬能力。出現腹股溝及其他表淺淋巴結腫大。上述均爲非特異性反應。
在發病後1周左右，開始出現特異性抗體，IgM首先出現，繼之IgG，於病程1月左右其效價可達高峯。抗體出現後鉤體血癥逐漸消失。腎臟中的鉤體不受血液中特異性抗體的影響，能在腎臟中生存繁殖並常隨尿液排出。當免疫反應出現而病原體從體內減少或消失時，部分患者可出現後發熱、眼和神經系統後發症等，可能與超敏反應有關，也可能與鉤體本身有關（有人認爲是殘存感染）。
病理改變
病理解剖 一般情況下，毒力較強的黃疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等鉤體菌型的感染，常引起黃疸、出血和腎功能衰竭；而傷寒流感型、7日熱型，特別是波摩那型等毒力較弱的感染，則常引起鉤體病的輕型。然而，病情的輕重可能與人體免疫狀態的高低有關。
1.肺臟 肺部的主要病變爲出血，以瀰漫性出血最爲顯著。是人體對毒力強、數量多的鉤體所引起的全身性強烈反應，有時類似超敏反應。肺瀰漫性出血的原發部位是毛細血管，開始呈少量點狀出血，後逐漸擴大，融合成片或成團塊。組織學檢查可見到肺組織毛細血管完整，但極度充血、淤血以致溢血（並未見到明顯血管破裂現象）。支氣管腔和肺泡充滿紅細胞，部分肺泡內含有氣體，偶見少量漿液滲出。肺水腫極少見。肺出血呈瀰漫性分佈，胸膜下多見。超微結構發現大部分肺泡壁毛細血管微結構清晰，可見少量內皮細胞原質呈支狀突起；有的線粒體腫脹，變空及嵴突消失。在變性的內皮細胞內有時可見變性的鉤體；偶見紅細胞從毛細血管內皮細胞間溢出。肺比正常重1～2倍，外觀呈紫黑色。切面呈暗紅色。切開時流出暗紅色或泡沫狀血性液體，氣管或支氣管幾乎全爲血液充滿。
當肺內淤積大量血液時，使血管壁持久缺氧，如果再合併心肺功能障礙，更促進肺瀰漫性出血發展。
2.腎臟 鉤體病的腎臟病變主要是腎小管上皮細胞變性，壞死。部分腎小管基底膜破裂，腎小管管腔擴大、管腔內可充滿血細胞或透明管型，可使管腔阻塞。對許多鉤體病的患者腎活檢，均發現有腎間質性腎炎，因而可以認爲間質性腎小球腎炎是鉤體病的基本病變。電鏡下小球內皮細胞無改變，可見免疫複合物和補體沉積在腎小球基底膜上。腎間質呈現水腫，有大單核細胞、淋巴細胞及少數嗜酸性和中性粒細胞浸潤。個別病例有小出血竈。多數腎組織內可找到鉤體。腎小球病變一般不嚴重，有時可見囊內出血，上皮細胞濁腫。
3.肝臟 肝組織損傷輕重不一，病程越長，損害越大。病變輕者外觀無明顯異常，顯微鏡下可見輕度間質水腫和血管充血，以及散在的竈性壞死。嚴重病例出現黃疸、出血，甚至肝功能衰竭。鏡下可見肝細胞退行性變，脂肪變，壞死，嚴重的肝細胞排列紊亂；電鏡下可見肝竇或微細膽小管的微絨毛腫脹，管腔閉塞。肝細胞線粒體腫脹，嵴突消失。肝細胞呈分離現象，在分離的間隔中可找到鉤體。
本病的黃疸可能由於肝臟的炎症、壞死，毛細膽管的阻塞及溶血等多種因素所致。由於上述原因，以及由此引起的凝血功障礙，故臨牀可見嚴重黃疸、出血，甚者造成急性肝功能衰竭。
4.心臟 心肌損害常常是鉤體病的重要病變。心包有少數出血點、竈性壞死。間質炎症和水腫。心肌纖維普遍濁腫、部分病例有局竈性心肌壞死及肌纖維溶介。電鏡下心肌線粒體腫脹、變空、嵴突消失、肌絲纖維模糊、斷裂、潤盤消失。心血管的損傷主要表明爲全身毛細血管的損傷。
5.其他器官
腦膜及腦實質可出現血管損害和炎性浸潤。硬膜下或蛛網膜下常可見到出血，腦動脈炎、腦梗塞及腦萎縮。鏡下腦及脊髓的白質可見淋巴細胞浸潤。
腎上腺病變除出血外，多數病例有皮質類脂質減少或消失。皮質、髓質有竈性或彌散性炎性浸潤。
骨骼肌特別是腓腸肌腫脹，橫紋消失、出血，並有肌漿空泡、融合，致肌漿僅殘留細微粒或肌漿及肌原纖維消失，而僅存肌膜輪廓的溶介性壞死改變。在肌肉間質中可見到出血及鉤體。電鏡下肌微絲結構清晰、淺粒體腫脹。
流行病學
本病遍佈世界各地，熱帶和亞熱帶地區流行較嚴重。我國31個省（包括臺灣）、市、自治區均發現本病。尤以西南和南方各省多見。
（一）傳染源
鼠和豬是二個主要傳染源。它們的帶菌率、帶菌的菌羣分佈和傳染作用等方面因地而異。國內的鼠類中，黑線姬鼠、黃毛鼠和黃胸鼠等帶菌率較高，所帶菌羣亦多。家畜中豬作爲宿主動物起着重要作用，因爲豬攜帶的菌羣與人的流行菌羣完全一致，且具備主要傳染源的各項條件：①分佈廣、數量多；②與人接觸密切，豬尿能污染居民點內各種水源；③帶菌率高，排菌時間長（370天以上）；④尿量大，尿內鉤體數量多；⑤豬圈一般多潮溼多水，泥土和積水內存在大量鉤體。此外，犬、牛等也是重要的傳染源。近年來用血清學檢查的方法說明，蛇、雞、鴨、鵝、蛙、兔等動物有可能是鉤體的儲存宿主。
鉤體病患者的尿有時排菌達半年左右，因尿爲酸性，多不適宜鉤體的生長。另外隱性感染可成爲健康帶菌者，但因排菌率不高、排菌不規則，所以人作爲傳染源的意義被忽略。但在越南，有一次鉤體病的暴發流行，追溯其傳染源可能爲人。因爲66例恢復期病人中有12.1%排菌（尿pH6.2～7.2），帶菌者隨地排尿，污染地面水，因而人可能被感染鉤體。
（二）傳播途徑
1.接觸傳播 鉤體可在野生動物體內長期存在，它可以傳染給家畜，通過家畜再傳染給人；又可通過家畜傳染給野生動物再傳染給人。如此長期循環不止。鼠和豬的帶菌尿液污染外在環境（水和土壤等），人羣經常接觸疫水和土壤，鉤體經破損皮膚侵入機體。與疫水等接觸時間愈長，次數愈多，外在環境如土壤等偏鹼，氣溫22℃以上，鉤體容易生長，因而獲得感染的機會更多。
2.經鼻腔粘膜或消化道粘膜傳播：通過粘膜，包括消化道、呼吸道和生殖系統的粘膜，都是鉤體容易侵入的途徑。當喝大量水後胃液被稀釋，吃了被鼠和豬的帶菌尿液污染的食品或未經加熱處理的食物後，鉤體容易經消化道粘膜入侵體內。
3.其他 從羊水、胎盤、臍血、乳汁及流產兒的肝腎組織中都能分離出鉤體，說明可通過哺乳及先天性感染而發病。但經病人菌尿而受染者機會極少。吸血節肢動物如蜱、蟎等通過吸血傳播也有可能。
（三）易感人羣
人羣對本病普遍易感，常與疫水接觸者多爲農民、漁民、下水道工人、屠宰工人及飼養員，因而從事農業、漁業勞動者發病率較高。從外地進入疫區的人員，由於缺乏免疫力，往往比本地人易感。病後可得較強的同型免疫力。在氣溫較高地區、屠宰場、礦區等，終年可見散發病例。
（四）流行特徵
1.發病年齡多爲青壯年農民（從事牧、漁業勞動者發病率亦高），農村兒童並非少見，年齡分佈以10～39歲爲最多，男性佔80%以上。
2.好發季節爲7～9月，8、9月達高峯，因而有“打穀黃”、“稻瘟病”之稱。
3.流行形式 根據我國鉤體病的流行特點，大致可分四個主要流行；①雨水型：降雨連綿之時，村莊內外積水，帶菌動物的糞尿外溢，污染環境；②稻田型：鼠類是稻田型流行的主要傳染源，鼠在稻田中偷喫稻穀，排尿于田中，農民接觸疫水而感染；③洪水型：當洪水氾濫，有鉤體存在的畜舍、廁所等被衝溢，使水被污染。多呈暴發流行，豬爲主要傳染源；④散發型：因鉤體帶菌動物種類繁多，分佈較廣，故很多場所可被污染。人們在生產勞動和生活中，可因接觸污物而得病。一般無明確之接觸蟲，臨牀表現複雜，經常被誤診。
4.外來人員易感性強。從外地進入流行區的人羣，由於缺乏免疫力，往往比本地人容易得病。因鉤體菌型衆多，雖有一定程度的交叉免疫性，但可發生第2次感染。
臨牀表現
潛伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨牀表現。Edward和Domm將鉤體病分爲第一期（即敗血症期）、第二期（即免疫反應期）。國內曹氏將本病的發展過程分爲早期、中期和晚期。這種分期對指導臨牀實踐、特別是早期診治，具有重要的意義：
（一）早期（鉤體血癥期） 多在起病後3天內，本期突出的表現是：
1.發熱 多數病人起病急驟，伴畏寒及寒戰。體溫短期內可高達39℃左右。常見弛張熱，有時也可稽留熱，少數間歇熱。
2.頭痛較爲突出，全身肌痛，尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見。
3.全身乏力，特別是腿軟較明顯，有時行走困難，不能下牀活動。
4.眼結膜充血，有兩個特點，一是無分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持續，在退熱後仍持續存在。
5.腓腸肌壓痛，雙側偶也可單側，程度不一。輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，不能走路，拒按。
6.全身表淺淋巴結腫大，發病早期即可出現，多見於腹股溝，腋窩淋巴結。多爲黃豆或蠶豆大小，壓痛，但無充血發炎，亦不化膿。
本期還可同時出現消化系統症狀如噁心，嘔吐，納呆，腹瀉；呼吸系統症狀如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大，出血傾向。極少數病人有中毒精神症狀。
（二）中期（器官損傷期） 約在起病後3～14日，此期患者經過了早期的感染中毒敗血症之後，出現器官損傷表現，如咯血、肺瀰漫性出血、黃疸、皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。
此期的臨牀表現是劃分肺出血型、黃疸出血型、腎型和腦膜炎型等的主要依據。
1.流感傷寒型 多數患者以全身症狀爲特徵。起病急驟，發冷，發熱（38～39℃）頭痛，眼結膜充血，全身肌痛尤以腓腸肌爲顯著，並有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨牀表現類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無黃疸，也無中樞神經系統症狀，腦脊液正常，肺無明顯病變。是早期鉤體血癥症狀的繼續。自然病程5～10天。也有少數嚴重病人，有消化道、皮膚、陰道等處出血；部分嚴重病人以胃腸道症狀爲主，如噁心、嘔吐、腹瀉。可有低血壓或休克表現。
2.肺出血型 在鉤體血癥基礎上，出現咳嗽、血痰或咯血，根據胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現，臨牀上可分肺普通出血型與肺瀰漫性出血型。
⑴普通肺出血型：臨牀與鉤體血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體徵不顯，X片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加），如不及時治療，也可轉爲肺瀰漫性出血型。
⑵肺瀰漫性出血型（肺大出血型）：在鉤體侵入人體後，經過潛伏期和短暫的感染早期後的2～3天，突然出現面部蒼白，以後心率和呼吸增快，心慌，煩躁不安，最後進入循環與呼吸功能衰竭。雙肺佈滿溼羅音，咯血進行性加劇，但也可無咯血。主要爲廣泛的肺臟內部溢血，是近年來無黃疸型鉤體病引起死亡的常見原因。X片顯示雙肺廣泛瀰漫性點片狀軟化陰影。病人在臨終時大量鮮血從口鼻涌出，直至死亡。如能及時應用青黴素和氫化考的松治療，多數患者可獲轉機，3～5天內自覺症狀改善，體徵亦迅速緩解，肺部病竈多在2～4天內可完全消散。據華西醫科大學對本型的研究，認爲這是由於機體對病原體及其有毒物質的超敏反應。其理由是：①臨牀上來勢猛，恢復也迅速，肺部病竈消失快，沒有血管破裂現象。提示大出血爲充血、瘀血和溢血的嚴重後果；②激素治療有特效；③凝血機制正常，沒有DIC現象，不需要抗凝治療。
本型尚可分下述三期，但三期並非截然分開。①先兆期：患者面色蒼白（個別也可潮紅），心慌，煩躁。呼吸、心率進行性加快，肺部逐漸出現羅音，可有血痰或咯血，X線胸片呈紋理增多，散在點片狀陰影或小片融合。②出血期：如未及時治療，可在短期內面色轉極度蒼白或青灰，口脣發紺，心慌，煩躁加重，呼吸、心率顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺溼羅音逐漸增多，咯血不斷，X線胸片點片狀陰影擴大且大片狀融合。③垂危期：若未能有效地控制上述症狀，患者可在短期內（1～3小時左右）病情迅速進展，由煩躁不安轉入昏迷。喉有痰鳴，呼吸不整，極度發紺，大口鮮血連續不斷地從口鼻涌出（呈泡沫狀），心率減慢，最後呼吸停止。
3.黃疸出血型 原稱外耳病，多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨牀以黃疸出血爲主，病死率較高。本型可分爲3期，即敗血症期、黃疸期和恢復期。於病後3～7天出現黃疸，80%病例伴有不同程度的出血症狀，常見有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴重者消化道出血引起休克而死亡，少數患者在黃疸高峯時同時出現肺大出血，但不知無黃疸型的肺大出血急劇兇險。本型的肝臟和腎臟損害是主要的，高膽紅素血癥，一般總膽紅素超過正常5倍以上，而AST很少超過5倍以上。70%～80%的病例累及腎臟，腎臟變化輕重不一，輕者爲蛋白尿、血尿、少量白細胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴重者發生腎功能不全、少尿或無尿、酸中毒、尿毒症昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見的死因，約佔死亡病例的60%～70%。本型20%～30%的病例尚可出現腦膜刺激症狀。
4.腎功能衰竭型 臨牀症狀以腎臟損害較突出，表現爲蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現不同程度的氮質血癥、酸中毒。氮質血癥一般在病期第3天開始，7～9日達高峯，3周後恢復正常。本型無黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑑別。嚴重病例可因腎功能衰竭而死亡。
5.腦膜腦炎型 在散發型無菌性腦膜炎病例中，鉤體病腦膜炎型約佔5%～13%。臨牀上以腦炎或腦膜炎症狀爲特徵，劇烈頭痛、全身痠痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項強直和陽性的克氏徵等。在免疫期前腦脊液中細胞數可以不高，一般10～幾百/mm3，偶爾可達1000/mm3；蛋白反應呈弱陽性；糖和氯化物往往正常。臨牀上類似於無菌性腦膜炎。
（三）恢復期或後發症期 患者熱退後各種症狀逐漸消退，但也有少數病人退熱後經幾日到3個月左右，再次發熱，出現症狀，稱後發症。
1.後發熱 在第1次發熱消退後1～5天，發熱再現，一般在38～38.5℃，半數病人伴有周圍血嗜酸粒細胞增高，無論用藥與否，發熱均在1～3天內消退。極個別病人可出現第3次發熱（大約起病後18天左右），3～5天內自然退清。
2.眼後發症 多見於北方，可能與波摩拿型有關。常發生病後1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎爲常見，鞏膜表層炎、球后視神經炎、下班體混濁等也有發生。
3.神經系統後發症
⑴反應性腦膜炎 少數患者在後發熱同時伴有腦膜炎症狀，但腦脊液檢查正常，不治也可自愈。
⑵閉塞性腦動脈炎 又稱煙霧病，見於鉤體波摩那型病例，是鉤體病神經系統中最常見和最嚴重併發症之一。1961年首先由Takeuchi報道，我國自1958年以來是湖北、廣東、浙江等流行地區的農村兒童和青壯年中散發流行的一種原因不明的腦動脈炎。1973年明確由鉤體感染引起。發病率約佔鉤體病的0.57%～6.45%。15歲以下兒童佔90%，餘爲青壯年。男女發病率無差別。發病高峯較當地鉤體病流行遲1個多季度，即10～12月，最長爲病後9個月出現症狀。表現爲偏癱、失語、多次反覆短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實頸內動脈牀突上段和大腦前中動脈近端有狹窄，多數在基底節有一特異的血管網。屍檢腦組織中偶可找到鉤體，預後較差。
除上述神經系統後發症外，尚有周圍神經受損、脊髓損害的報道。
4.脛前熱 極少數病人的兩側脛骨前皮膚於恢復期出現結節樣紅斑，伴發熱，2周左右消退。與免疫反應有關。
併發症
大體上說，發生於疾病早期和中期者稱爲併發症，發生於晚期者稱爲後發症。本症的併發症仍以眼部和神經系統爲突出。
輔助檢查
（一）常規檢查與血液生化檢查 無黃疸病例的血白細胞總數和中性粒細胞數正常或輕度升高；黃疸病例的白細胞計數大多增高，半數在10×109～20×109/L，最高達70×109/L，少數病例可出現類白血病反應。中性粒細胞增高，多數在81%～95%之間；出血患者可有貧血、血小板減少，最低達15×109/L。尿常規檢查中70%的病人有輕度蛋白尿、白細胞、紅細胞或管型出現。黃疸病例有膽紅素增高，2/3的病例低於342μmol/L以下，最高達1111μmol/L。一般在病期第1～2周內持續上升，第3周逐漸下降，可持續到一個月以後，血清轉氨酶可以升高，但增高的幅度與病情的輕重並不平行，不能以轉氨酶增高的幅度作爲肝臟受損的直接指標。50%的病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高（平均值是正常值的5倍）。
（二）特異性檢測
1.病原體分離 鉤體不易着色，一般顯微鏡很難觀察到，必須採用黑底映光法直接查找鉤體。在發病10天內可從血液及腦脊液中分離出鉤體。第二週尿中可檢出鉤體。鉤體從體液或組織中分離需要特殊的實驗室技術和培養基。
最近用超速離心集菌後直接鏡檢法、熒光抗體染色法、原血片鍍銀染色法及甲苯藍染色等方法直接檢查病原體，可達到快速診斷目的，陽性率在50%左右，有助於早期診斷。
動物接種是一種分離病原體的可靠方法，將患者的血液或其他體液接種於動物（幼年豚鼠和金黃地鼠）腹腔內，晚期病例可用尿液接種於動物腹部皮下。接種3～5天，用暗視野檢查腹腔液，亦可在接種3～6天時取心血檢查。動物接種的陽性率較高，但所需時間較長，所需費用大。
2.血清學試驗
⑴凝集溶價試驗（凝溶試驗）：有較高的特異性和敏感性，但需不同型別活菌操作，凝集素一般在病後7～8天出現，逐漸升高，以超過1∶400效價爲陽性，可持續數月到數年。間隔兩週雙份血清，效價增高4倍以上爲陽性。
⑵酶聯免疫吸附試驗（ELISA）：比凝溶試驗陽性出現時間更早和更靈敏。發現顯微鏡凝集試驗與ELISA的總符合率達86.2%。近年來國外已普遍採用鉤體IgM抗體技術，有高度特異性。
⑶間接紅細胞凝集試驗：將從鉤體菌體中提取的一種抗原成分，將其吸附於人“O”型紅細胞表面致敏，遇到同種抗體，即發生紅細胞凝集現象，本試驗具鉤體感染的屬特異性而無羣或型的特異性，較凝溶試驗陽性出現早，操作簡便，不需特殊設備，適合基層推廣應用。
⑷間接紅細胞溶解試驗：用鉤體抗原物質將新鮮綿羊紅細胞致敏，在補體存在的條件下與含有抗體的血清混合時發生溶血，較間接紅細胞凝集試驗的靈敏性爲高。
⑸間接熒光抗體法：此法是將標準鉤體菌株作成塗片，然後將檢測病人的血清滴在已知菌株的玻片上，經洗滌，如病人血清中具有抗體，抗原抗體結合，再用抗人球蛋白熒光抗體與此複合物結合，發生熒光，即爲陽性，此法無型特異法。本法檢出抗體時間及陰轉時間均較顯凝試驗抗體爲早，具有一定的早期診斷意義。
上述各項檢測，均是用已知鉤體抗原檢測血中出現的相應抗體，不能做到早期診斷。近年來開展了乳膠凝集抑制試驗，反向間接血凝試驗與間接熒光抗體染色試驗等可以測出血中早期存在的鉤體，已取得了早期診斷的初步成果。
3.早期診斷
⑴鉤端螺旋體DNA探針技術：早已應用於臨牀，schoone等1984年證實，用黃疸出血羣哥本哈根型Wijnberg株DNA製備探針，可在硝酸纖維素濾膜上檢出2pg的同源DNA。且致病性鉤體不同血清羣PatocⅠ株呈交義雜交現象。作者認爲DNA探針雜交技術是一種敏感性高的早期診斷方法。
⑵DNA基因擴增技術：聚合酶鏈反應（PCR）的DNA擴增技術目前已引入鉤體病的診斷領域。因PCR只要有引物便可進行試驗，且方法簡便，並適用於大數量標本的流行病學調查。VanEys等1989年用PCR擴增技術對哈焦型鉤體感染的牛尿作了檢測研究，提出PCR DNA擴增技術完全可作鉤體病診斷的一個新型方法。
鑑別診斷
本病臨牀表現非常複雜，因而早期診斷較困難，容易漏診、誤診。臨牀確診需要有陽性的病原學或血清學檢查結果，而這些特異性檢查往往又需時日。所以爲了作好診斷，必須結合流行病學特點、早期的臨牀特點及化驗等三方面進行綜合分析，並與其他疾病鑑別。
（一）發熱 應與其他急性發熱性疾病鑑別的有：傷寒、流感、上感、瘧疾、急性血吸蟲病、恙蟲病、肺炎、流行性出血熱、敗血症等。除依靠臨牀特點外、流行病學病史、蛋白尿以及氮質血癥的出現，往往對鑑別診斷提供重要的線索。
（二）黃疸 應與黃疸型肝炎鑑別。肝炎是以食慾不振等消化道症狀爲顯著，無眼結合膜充血和腓腸肌壓痛、白細胞計數正常或減低、肝功能ALT、AST明顯異常、CPK不增高。流行病學史和血清學試驗可資鑑別。
（三）腎炎 有腎臟損害而無黃疸的鉤體病患者需與腎炎相鑑別。鉤體病具有急性傳染性熱性發病過程，有結合膜充血、肌痛明顯，血壓多正常，無浮腫。
（四）肌痛 應與急性風溼熱相鑑別。急性風溼熱的疼痛多分遊走性的關節疼痛，而鉤體病的肌痛以腓腸肌爲基。
（五）出血或咯血 出血可與上消化道出血、血尿、白血病、血小板減少及再生不良性貧血等疾病鑑別，可通過周圍血象及骨髓檢查、GI檢查等手段與出血性疾病相鑑別。咯血應與肺結核、支氣管擴張、腫瘤等疾病鑑別，通過肺部X線攝片或CT等檢查加以區分。
（六）腦膜腦炎 腦膜腦炎型鉤體病與流行性乙型腦炎都在夏秋季流行，都無疫水接觸史，亦無全身痠痛、腓腸肌壓痛、結膜充血及淋巴結腫大等。乙型腦炎病情兇險、抽搐、昏迷等腦部症狀比鉤體病明顯，尿常規、肝功能多正常。
預防
（一）管理傳染源 疫區內應滅鼠，管理好豬、犬、羊、牛等家畜，加強動物宿主的檢疫工作。發現病人及時隔離，並對排泄物如尿、痰等進行消毒。
（二）切斷傳染途徑 應對流行區的水稻田、池溏、溝溪、積水坑及準備開荒的地區進行調查，因地制宜地結合水利建設對疫源地進行改造；加強疫水管理、糞便管理、修建廁所和改良豬圈、不讓畜糞、畜尿進行附近池溏、稻田和積水中；對污染的水源、積水可用漂白粉及其他有效藥物進行噴灑消毒；管理好飲食，防止帶菌鼠的排泄物污染食品。
（三）保護易感人羣
1.個人防護 在流行區和流行季節。禁止青壯年及兒童在疫水中游泳、涉水或捕魚。與疫水接觸的工人、農民儘量穿長統靴和戴膠皮手套，並防止皮膚破損、減少感染機會。
2.採用多價菌苗 在常年流行地區採用多價菌苗，包含當地流行株菌苗有3價（含黃疸出血型、秋季型、蔡羅尼型）、5價（黃疸出血型、犬型、流感傷寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型）兩大類。均可製成普通菌苗（每毫升含菌約2億）和濃縮菌苗（每毫升含菌約6億）兩種。被注射者可產生對同型鉤體的免疫力，維持1年左右。接種對象爲易感人羣及疫水接觸者。預防接種宜在本病流行前1個月，成人每1次皮下注射1ml，第2次2.0ml；2～6歲第1次和第2次分別爲0.25和0.5ml；7～14歲按成人量減半。各年齡組2次注射的間隔時間均爲7～10天。接種後1個月左右才能產生免疫力。因此預防接種應在農忙前完成（每年4～5月份進行）。對於支逐人員，須全程注射菌苗後1～5天才能進入疫區工作。接種後免疫力可保持一年左右。因而要求菌苗接種必須全程，注射一針免疫效果不顯，注射二針才能降低發病率或減輕症狀。新的疫區需連續普種3～4年，方能使疫情穩定。
對實驗室、流行病學工作人員以及新進疫區的勞動者，疑及感染本病者但尚無明顯症狀時，可每日肌注青黴素G80～120萬u，連續2～3天做爲預防用藥。
預後
本病因臨牀類型不同，病情輕重不一，因而預後有很大的不同。輕型病例或亞臨牀型病例，預後良好，病死率低；而重症病例如肺大出血、休克、肝腎功能障礙、微循環障礙、中樞神經嚴重損害等其病死率高。本病的平均死亡率10%左右。如能在起病2日內應用抗生素和對症治療，則病死率可降至6%以下。無黃疸型鉤體病在國內外的病死率最低爲1%～2%左右，有眼和神經系統併發症者有時可長期遺留後遺症。