肺癌 2009年12月07日修訂版

概述

肺癌（lung　cancer）肺癌發生於支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管癌。肺癌是嚴重威脅生命的惡性腫瘤，爲我國常見惡性腫瘤之一。半個世紀以來，世界許多國家和地區原發性肺癌的發病率和死亡率均有增加，尤以人口密度較高的工業城市更爲突出。在歐美一些發達國家，肺癌的發病率和死亡率已升爲各種癌症之首。在我國也有明顯上升和繼續上升的趨勢。肺癌死亡率較高的地區主要在上海、天津、北京、遼寧、吉林、黑龍江等地。國內肺癌死亡率最高的城市是雲南省箇舊市，死亡率爲70.62/10萬。肺癌多發生於40歲以後，高峯發病年齡在70～79歲之間。男性患者多於女性，在我國男、女性比例爲2.13：1。據西方國家統計，肺癌約佔所有男性癌症的30％，居首位，而近年來，由於在西方國家女性吸菸者明顯增多，女性肺癌患者的比例相應上升。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長期大量吸紙菸是肺癌的一個重要致病因素。多年吸紙菸每日40支以上者，肺鱗癌和未分化癌的發病率比不吸菸者高4～10倍。城市居民肺癌的發病率比農村高，這可能與大氣污染和煙塵中含有致癌物質有關。因此應該提倡不吸菸，並加強城市環境衛生工作。

肺癌的病因

肺癌的病因較爲複雜，各國的研究表明，肺癌危險與下列因素有關：

吸菸

國內外的大量研究證明，吸菸，尤其是嗜吸捲菸是引起肺癌的重要危險因素，吸菸者比不吸菸者的肺癌發生率高25倍，80％～90％的男性肺癌與吸菸有關。日吸菸量越大，開始吸菸的年齡越輕，患肺癌的危險越大。戒菸後患肺癌的危險性隨戒菸時間的延長而逐漸降低。煙霧中含多種化學物質，如菸鹼（居古丁）、多環芳烴碳氫化合物、鎳、砷等與癌的發生有關，而細胞內的芳烴羥化酶（AHH）含量與吸菸者肺癌的發生呈正相關，肺癌患者芳烴羥化酶活性顯著高於對照人羣。苯並芘等多環芳烴碳氫化合物在芳烴羥化酶的作用下，轉變爲環氧化物，成爲終致癌物，可與DNA共價結合，引起細胞的突變和惡性轉化。

大氣污染

在大城市和工業區肺癌的發病率和死亡率較高，與大氣污染有密切關係。工業和生活中能源（煤、柴油、汽油等）大量燃燒後的煙塵及產生的工業廢氣和生活廢氣是造成大氣污染的重要原因。污染的空氣中含有苯並芘、二乙基亞硝胺和胂等致癌物。許多國家的調查表明，工業城市中肺癌的死亡率與空氣中苯並芘的濃度呈正相關。

職業因素

肺癌的發生與某些職業有關。橡膠工人、鎳業工人、石棉工人、鈾礦、錫礦、熒石礦的採礦工人以及接觸含砷粉製劑者肺癌的發生率很高，這與長期接觸某種化學致癌物和放射性物質有關。如雲南錫礦中肺癌發病率特別高，井下礦工肺癌發生率達到435.44/10萬，可能與礦井中氡、氡子體和砷等因素有關。

電離輻射

大劑量電離輻射可引起肺癌已爲許多事實證明。人羣中電離輻射的來源爲自然界和醫療照射。鈾礦和錫礦工人肺癌的危險是α射線造成的。日本原子彈傷害倖存者中肺癌明顯增多。而且輻射的中子和α射線引起肺癌的危險性比單獨α射線要高。還有報告指出，接受放射線治療的患者肺癌的發生率也明顯增高。

肺癌的組織發生

絕大多數肺癌均起源於各級支氣管粘膜上皮，源於支氣管腺體或肺泡上皮細胞者較少。因而肺癌實爲支氣管源性癌（bronchogenic carcinoma），包括鱗癌、腺癌、小細胞癌和大細胞癌幾種主要類型。肺鱗癌主要起源於段和亞段支氣管粘膜上皮，後者在致癌因子作用下，經鱗狀化生、異型增生和原位癌等階段再演進爲浸潤癌。肺腺癌來自支氣管的腺體。細支氣管肺泡細胞癌究系源於細支氣管分泌粘液的上皮或富含糖原的Clara細胞，還是來自Ⅱ型肺泡上皮細胞，尚未最後定論。小細胞肺癌來源於位於支氣管粘液腺和支氣管粘膜內的Kultschitzky細胞（嗜銀細胞）屬APUD瘤。近年來有不少的報道，認爲所有類型的肺癌均來自呼吸道粘膜的幹細胞，它可向多方向分化，因而也可出現混合型癌。

肺癌的病理變化

肺癌起源於支氣管粘膜上皮，侷限於基底膜內者稱爲原位癌。癌腫可向支氣管腔內或／和臨近的肺組織生長，並可通過淋巴、血行或經支氣管轉移擴散。癌瘤生長速度和轉移擴散的情況與癌瘤的組織學類型、分化程度等生物學特性有一定關係。

肺癌的分佈情況，右肺多於左肺，上葉多於下葉。從主支氣管到細支氣管均可發生癌腫。起源於主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱爲中央型肺癌；起源於肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者，稱爲周圍性肺癌。

肉眼類型

肺癌的肉眼形態多種多樣，根據其部位和形態可分爲3種主要類型：中央型、周圍型和瀰漫型。從屍檢例看，中央型多於周圍型，約爲3：1。但從肺癌手術切除標本看，周圍型則多於中央型，這是由於受手術指徵限制的緣故。

中央型

癌塊位於肺門部，右肺多於左肺，上葉比中、下葉多見。癌由段支氣管以上至總支氣管發生，浸潤管壁使管壁增厚、管腔狹窄甚或閉塞；進一步發展時，癌瘤沿支氣管縱深方向浸潤擴展，除浸潤管壁外還累及周圍肺組織，並經淋巴道蔓延至支氣管肺淋巴結，在肺門部融合成環繞癌變支氣管的巨大癌塊（圖1），形狀不規則或呈分葉狀，與肺組織的界限不清，有時比較清晰。癌塊周圍可有衛星竈。有時癌塊內也可見壞死空腔。

圖1 右主支氣管中央型肺癌

主支氣管管壁增厚，埋沒於巨大分葉狀癌塊中

周圍型

癌發生在段以下的支氣管，往往在近髒層胸膜的肺組織內形成直徑2～8cm呈球形或結節狀無包膜的癌塊，與周圍肺組織的界限較清晰，而與支氣管的關係不明顯（圖2）。本型發生肺門淋巴結轉移較中央型爲遲，但可侵犯胸膜。Pancoast瘤是位於肺上葉頂部的肺癌，可由胸膜長入胸壁。

圖2 右上葉周圍型肺癌

腫塊位於肺葉周邊部，呈結節狀，其境界較清晰，但與支氣管的關係不明顯

瀰漫型

此型罕見，癌組織沿肺泡管、肺泡瀰漫性浸潤生長，很快侵犯部分大葉或全肺葉，呈肺炎樣外觀，或呈大小不等的結節散佈於多個肺葉內（圖3）。此時須與肺轉移癌和肺炎加以鑑別。

圖3 瀰漫型肺癌

肺內滿布無數灰白色小癌結節

近年來，國內外對早期肺癌和隱性肺癌問題進行了不少研究，因爲這對於肺癌的早期發現和早期診斷具有重要意義。有人主張，早期肺癌可分爲管內型、管壁浸潤型和管壁周圍型三型，但無淋巴結轉移。日本肺癌學會將癌塊直徑＜2cm並侷限於肺內的管內型和管壁浸潤型列爲早期肺癌。痰細胞學檢查癌細胞陽性，而臨牀及X線檢查陰性，手術切除標本經病理檢查證實爲原位癌或早期浸潤癌而無淋巴結轉移者爲隱性肺癌。

組織學類型

肺癌的組織結構多種多樣，根據1976年世界衛生組織所定，肺癌的組織學類型可分爲鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌4種基本類型。據統計，僅40％～50％病例呈一致性組織構型，其餘則在腫瘤的不同部位表現不同分化狀態的組織構型，其轉移癌的組織學類型也可與原發癌不同。

鱗狀細胞癌

爲肺癌中最常見的類型，約佔50％～70％，屍檢統計佔35％～45％。患者以老年男性佔絕大多數，多有吸菸史。腫塊生長較慢，轉移較遲。因其多來自段以上或總支氣管，故較易被纖支鏡檢查發現，痰脫落細胞學檢查陽性率最高，達88.25％。組織學上分爲高分化、低分化和未分化三型。高分化鱗癌癌巢中多有角化珠形成，低分化鱗癌癌巢中僅有少量或無角化現象（圖4），未分化型癌細胞多瀰漫排列，癌巢不明顯，核分裂像較多。三型中以低分化型居多。

圖4 肺低分化鱗狀細胞癌

癌巢主由具有間橋的癌細胞構成，無角化珠

小細胞癌

發生率在肺癌中居第二位（臨牀統計在40％以上，屍檢統計佔15％～25％）。患者男多於女（20：1），發病年齡約在35～60歲。小細胞肺癌亦多發生於肺中央部，生長迅速，轉移較早，惡生度高，5年存活率僅1％～2％。小細胞癌的癌細胞很小，呈短梭形或淋巴細胞樣，有些細胞呈梭形或多角型，胞漿甚少，形似裸核。癌細胞常密集成羣，由結締組織加工分隔（圖5）。有時癌細胞圍繞小血管排列成假菊形團或管狀結構。小細胞肺癌起源於支氣管粘膜和粘液腺內Kultschitzky細胞，是一種具有異源性內分泌功能的腫瘤。

圖5 小細胞肺癌

短梭形癌細胞平行排列，羣集成團（燕麥細胞型）

腺癌

發生率在肺癌中佔第三位。臨牀統計佔15％～20％，屍檢統計佔7％。患者女多於男（5：1），最常見於被動吸菸者。周圍型肺癌中近60％爲腺癌。腫塊直徑多在4cm以上，常累及胸膜，並常有肺門淋巴結轉移。高分化腺癌癌巢呈腺管樣結構（圖6），可伴有粘液分泌；低分化腺癌的癌巢呈篩狀或實體狀；未分化腺癌的癌細胞呈高度異型性，可呈肉瘤樣結構。

圖6 肺高分化腺癌

腺癌自葉支氣管粘膜發生，突入管腔內，癌組織主由腺樣癌巢構成

肺腺癌的特殊類型還有腺樣囊性癌、粘液癌、瘢痕癌和細支氣管肺泡細胞癌等。瘢痕癌來自肺瘢痕組織，其中40％爲腺癌，發展緩慢。細支氣管肺泡細胞癌肉眼上呈瀰漫型或多結節型。鏡下，可見肺泡管和肺泡異常擴張，內壁襯以單層或多層柱狀癌細胞，形成腺樣結構，並常見乳頭形成。而肺泡間隔大多保存完整。

大細胞癌

癌細胞形成實體性癌巢或較大團塊，主由胞漿豐富的大細胞組成，癌細胞高度異型。有時也可出現數量不等的多核癌鉅細胞或胞漿空亮的透明細胞。此型惡性程度頗高，生長快，容易侵入血管形成廣泛轉移。

肺神經內分泌腫瘤（neuroendocrine　tumors of lung）是指起源於APUD細胞，含有神經內分泌顆粒，能產生肽類激素的肺腫瘤，曾稱爲類癌。近20年來，隨着電子顯微鏡和免疫組織化學技術的進展，雖然認識了肺神經內分泌腫瘤更多的形態和功能特徵，但也帶來了對該腫瘤診斷標準和分型的意見分歧，目前尚無統一意見。

1981年世界衛生組織將小細胞肺癌分爲3個亞型：

①燕麥細胞型：細胞呈短梭形或淋巴細胞樣，

②中間細胞型：細胞呈梭形或多角形，

③混合型：小細胞癌伴有少量不典型鱗癌和分化不良的腺癌結構。1985年Palagudu將起源於Kultschitzky細胞的肺癌稱爲K細胞癌，並按其分化程度分爲3個亞型：Ⅰ型：典型類癌，約有5.6％患者發生淋巴結轉移，術後5年生存率高達95％；Ⅱ型：不典型類型，約有70％患者發生淋巴結轉移或遠處轉移，術後5年生存率爲65％；Ⅲ型：小細胞肺癌，是分化程度最低，惡性程度最高的一型，具有倍增時間（指腫瘤體積增大一倍所需的時間）短，浸潤生長和廣泛轉移等特點，術後5年生存率＜5％。各型肺神經內分泌腫瘤都具有表達神經肽類激素標誌物的能力，表達的標誌物可有蛙皮素、內皮素、胃泌素、促胃泌素釋放肽、降鈣素基因相關肽、血管活性腸肽等肽類激素和5-羥色胺、兒茶酚胺、乙酰膽鹼等神經遞質。此外，還含有神經元烯醇化酶和左旋多巴脫羧酶等物質。不同類型的腫瘤表達標誌物的種類和數量雖有不同，但在同一種腫瘤中可有多種異源性肽類激素共存和肽類激素與神經遞質共存的特點。鑑於肺神經內份泌腫瘤具有極其複雜的細胞表型和功能方面的異質性，而且應用電鏡和免疫組化方法觀察發現，肺神經內分泌腫瘤具有向APUD細胞和上皮細胞雙向分化現象，特別是在小細胞肺癌中混雜的鱗癌和腺癌也可呈現上述各種標誌物抗體免疫反應表達。提示不同組織學類型的肺癌可能有着共同的細胞起源。在同一腫瘤的細胞羣體中出現形態和功能的異質性，可歸因於體細胞異常轉化的後代細胞所具有的多向性分化潛能。

肺癌的擴散途徑

1．直接蔓延 中央型肺癌常直接侵及縱隔、心包及周圍血管，或沿支氣管向同側甚至對側肺組織蔓延。周圍型肺癌可直接侵犯胸膜，長入胸壁。

2．轉移 肺癌發生轉移較快、較多見。沿淋巴道轉移時，首先至支氣管肺淋巴結，再擴散至縱隔、鎖骨上、腋窩、頸部淋巴結。血道轉移常見於腦、腎上腺、骨以及肝、腎、胰、甲狀腺和皮膚等處。

肺癌的臨牀病理聯繫

肺癌的症狀及其輕重與癌瘤的部位、大小和蔓延轉移情況有關。肺癌一般發病隱匿，早期症狀常不明顯易被忽視。患者可有咳嗽、痰中帶血、氣急或胸痛。有時咯血，是最易引起注意而就醫的症狀。癌組織阻塞或壓迫支氣管時，可引起侷限性肺萎陷或肺氣腫。癌組織侵及胸膜可引起癌性胸腔積液；侵蝕食管可引起支氣管食管瘻；侵犯縱隔內、氣管旁淋巴結，壓迫上腔靜脈可引起上腔靜脈綜合徵，表現爲面頸部浮腫及頸、胸部靜脈曲張。位於肺尖部的肺癌易侵犯交感神經鏈，引起病側眼瞼下垂，瞳孔縮小和胸壁皮膚無汗等交感神經麻痹綜合徵（Horner綜合徵）；侵犯臂叢神經可出現上肢疼痛及手部肌肉萎縮。

肺癌，尤其是小細胞肺癌可有異位內分泌作用，可引起肺外症狀。小細胞肺癌和腺癌可因5-羥色胺分泌過多而引起類癌綜合徵，表現爲哮鳴樣支氣管痙攣，陣發性心動過速，水樣腹瀉，皮膚潮紅等。肺性骨關節病（pulmonal osteoarthropathia）也是肺癌最常見的肺外症狀，表現爲伴有疼痛的骨、關節肥大和杵狀指。此外，還可發生神經肌肉病變（肌無力綜合徵）、高血鈣、低血糖和低鈉血癥、Cushing綜合徵及男性乳房發育症。這些肺外症狀可在腫瘤切除後消失。所謂副腫瘤綜合徵（paraneoplastic　syndrome）就是指除腫瘤及其轉移竈直接引起的症狀之外，伴隨發生的由腫瘤引起的一系列異位激素性和代謝性症狀綜合徵。肺癌、APUD瘤、胸腺瘤、腎透明細胞癌等都可引起副腫瘤綜合徵。

肺癌患者預後大多不良，早期發現、早期診斷和早期治療至關重要。對於40歲以上的成人，特別有長期吸菸史並伴有咳嗽、痰中帶血、氣急、胸痛等症狀者，或無痰乾咳及與體位有關的刺激性嗆咳的患者，必須提高警惕，及時進行X線、痰塗片細胞學（圖7）和纖維支氣管鏡等檢查，以及取活檢組織作病理學檢查，對肺癌的早期診斷具有重要價值。

圖7 痰塗片中的肺腺癌細胞

癌細胞圓形，核大、濃染，染色質粗，核仁大而明顯，胞漿少

肺癌的臨牀表現

肺癌病人大多數是男性，男與女之比約爲4～8：1，患者年齡大多在40歲以上。

肺癌的臨牀表現與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉移等情況有着密切關係。早期肺癌特別是周圍型肺癌往往不產生任何症狀，大多在胸部x線檢查時發現。癌腫在較大的支氣管內長大後，常常產生刺激性咳嗽，大多有陣發性乾咳或僅有少量白色泡沫痰，極易誤認爲傷風感冒。當癌腫繼續長大影響支氣管引流，繼發肺部感染時，可以有膿性痰液，痰量也較前增多。另一個常見症狀是血痰，通常爲痰中帶血點、血絲或斷續的少量咯血，大量咯血則很少見。有的肺癌病人，由於腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可以在臨牀上呈現胸悶、哮鳴、氣促、發熱和輕度胸痛等症狀。

晚期肺癌壓迫侵犯鄰近器官組織或發生遠處轉移時，可以產生下列症狀：1.壓迫或侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹。2．壓迫或侵犯喉返神經，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。3．壓迫上腔靜脈，弓g起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，組織水腫，上肢靜脈壓升高。4．侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往爲血性。大量積液，可以引起氣促。此外，癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續劇烈的胸痛。5．癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞嚥困難。6．上葉頂部肺，可侵入和壓迫位於胸廓上口的器官組織。如第一肋骨、鎖骨下動靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經徵候羣。肺癌血行轉移後，按侵入器官而產生不同症狀。

此外，還有少數肺癌病例，由於癌腫產生內分泌物質，臨牀上呈現非轉移性的全身症狀，如骨關節病徵候羣（杵狀指、骨關節痛、骨膜增生等)、柯興氏徵候羣、重症肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等。這些症狀在切除肺部癌腫後可能消失。

診斷

原發性支氣管肺癌的診斷依據包括：症狀、體徵、x線表現以及痰癌細胞檢查(痰檢)。診斷工作中，應根據不同情況採取不同步驟。

(一)X線陰性，痰檢陰性

1．凡無症狀但具有三大高危因素(男性、年齡≥45歲和吸菸＞400支／年)者應半年進行70～100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細胞檢查。

2．凡有咯血或／和乾性嗆咳，伴有三大高危因素者應反覆進行痰細胞學檢查，同時給以規則抗炎治療；可以考慮作纖維支氣管鏡檢查(纖支鏡檢)和電視透視。如反覆痰檢或鏡檢仍陰性，應每兩個月複查一次，堅持一年。

(二)X線陰性、痰檢陽性

1．排除上呼吸道和食管癌腫

2．進行纖支鏡檢，爭取窺及亞亞段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜尋找癌細胞。如發現局部有高低不平或粗糙明顯，應考慮作咬取活檢。

3．進行電視透視，變動體位，重點注意隱蔽部位小結節竈。

4．如經以上檢查均未能發現病竈，仍應每兩個月複查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查，在可疑處作細分層。定期複查持續不少於一年。

(三)X線陽性、痰檢陰性

1．有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎，懷疑爲中央型肺癌者應作纖支鏡檢，包括經纖支鏡活檢(TBB)，或選擇性支氣管造影；並反覆加強痰檢。

2．腫塊或結節病變應作局部斷層片。有條件者可作經纖支鏡肺活檢(TBLB)，或經皮肺活檢，或抽吸作細胞學診斷。

3．連續痰檢至少十二次以上。

4．反覆痰檢仍爲陰性，而x線高度懷疑肺癌時，應作剖胸探查與冷凍切片活檢。

(四)X線陽性，痰檢陽性

1．積極作手術前準備。

2.疑有區域淋巴結腫大時，可攝正側位傾斜分層片。必要時可作CT。對侷限期小細胞肺癌在大醫院則應常規採用CT和正側傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢塗片檢查，以利制訂治療方案。

治療措施

一、肺癌治療方案的選擇

二、外科治療

肺癌的治療方法中，除Ⅲb及Ⅳ期外，應以手術治療或爭取手術治療爲主導，依據不同期別、病理組織類型，酌加放射治療、化學治療和免疫治療的綜合治療。而小細胞肺癌的治療的指徵，方案有待臨牀實踐不斷修正完善。

關於肺癌手術術後的生存期，國內有報道三年生存率爲40％～60％；五年生存率爲22．9％～44．3％，手術死亡率在3％以下。

(一)病例選擇 具有下列條件者，一般可作爲外科治療的選擇對象。

1，無遠處轉移(M0)者，包括實質臟器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結等。

2．癌組織未向胸內鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。

3．無喉返神經、膈神經麻痹。

4．無嚴重心肺功能低下或近期內心絞痛發作者。

5．無重症肝、腎疾患及嚴重糖尿病者。

具有以下條件者，一般應慎作手術或需作進一步檢查治療：

(1)年邁體衰，心、肺功能欠佳者。

(2)小細胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而後再確定能否手術治療。

(3)x線所見除原發竈外，縱隔亦有幾處可疑轉移者。

(二)剖胸探查術指徵 凡無手術禁忌徵，明確診斷爲肺癌或高度懷疑爲肺癌者，可根據具體情況結合本章第一節所定選擇術式。若術中發現病變已超出可切除的範圍，但原發癌仍可切除者宜切除原發竈，這稱爲減量手術，但原則上不作全肺切除，以便術後輔助其他治療。

(三)肺癌手術切除的命名與含義

1．姑息性切除(P)：凡手術切除時，胸腔內仍有殘存癌(病理組織學證實)，或手術時認爲切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱爲姑息性切除術。

凡胸腔內有可疑殘存癌組織處，術中一律用金屬標記，以便術後輔以放射治療。

2．根治性切除(R)：根治術是指將原發癌及其轉移淋巴結完全切除乾淨。

肺癌根治術，不僅要求術者肉眼下達到根治，更重要的是淋巴結完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細胞殘留。爲了達到這一目的，特將肺癌根治術分爲如下四個等級。

根1(R1)：原發癌和1站淋巴結切除者。

根2(R2)：原發癌和1、2站淋巴結切除者。

根3(R3)：原發癌和l、2、3站淋巴結切除者。

根4(B4)：原發癌和l、2、3、4站淋巴結切除者。

應該指出的是，上述四個等級的根治是指手術清除淋巴結的範圍，並不代表根治術後的效果。

(四)肺癌術式的選擇 根據1985年肺癌國際分期法，對0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術禁忌徵者，皆可採用手術治療。手術切除的原則爲：徹底切除原發竈和胸腔內有可能轉移的淋巴結，且儘可能保留正常的肺組織，全肺切除術宜慎重。

1．局部切除術：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對於體積很小的原發癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術。

2．肺葉切除術：對於孤立性周圍型肺癌侷限於一個肺葉內，無明顯淋巴結腫大，可行肺葉切除術。若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。

3．袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術：這種術式多應用於右肺上、中葉肺癌，如癌瘤位於葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除；如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。

4．全肺切除(一般儘量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病竈時，可慎重考慮行全肺切除。

5.隆突切除和重建術：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁但未超過2cm時：①可作隆突切除重建術或袖式全肺切除；②若還保留一葉肺時，則力爭保留，術式可根據當時情況而定。

麻醉方法：一般以氣管內插管，全身麻醉爲宜，若有出血及分泌物較多者，應行雙腔管插管，以保證氣道通暢。

(五)再發或複發性肺癌的外科治療

1．多原發性肺癌的處理：凡診斷爲多原發性肺癌者，其處理原則按第二個原發竈處理。

2．複發性肺癌的處理：所謂複發性肺癌是指原手術疤痕範圍內發生的癌竈或是與原發竈相關的胸內癌竈復發，稱爲複發性肺癌。其處理原則應根據病人的心、肺功能和能否切除決定手術範圍。

三、放射治療

(一)治療原則 放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。但小細胞癌容易發生轉移，故多采用大面積不規則野照射，照射區應包括原發竈縱隔，雙側鎖骨上區，甚至肝、腦等部位，要輔以藥物治療。鱗狀細胞癌對射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯爲主，轉移相對較饅，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉移，故較少採用單純放射治療。腫瘤對射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤的大小、瘤細胞分化程度、瘤體細胞羣的構成比例、腫瘤牀的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計劃前應仔細分析，全面權衡利弊，不能輕易下結論。

(二)放療的適應徵 根據治療的目的，分爲根治治療、姑息治療、術前放療、術後放療及腔內放療等。

1．根治治療適用範圍

(1)有手術禁忌或拒作手術的早期病例或病變範圍侷限在150cm2的皿a病例。

(2)心、肺、肝、腎功能基本正常，血象白細胞計數大於3×109／1、血紅蛋白大於100g／1者。

(3)KS≥60分，事前要周密地制訂計劃，嚴格執行，不要輕易變動治療計劃，即使有放射反應，亦應以根治腫瘤爲目標。

2．姑息治療：其目的差異甚大，有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦、延長生命、提高生活質量；亦有僅爲減輕晚期病人症狀甚至引起安慰作用的減症治療，如疼痛、癱瘓、昏迷、氣急及出血。姑息治療的照射次數可自數次至數十次，應根據具體情況和設備條件等而定，但必須以不增加病人的痛苦爲原則。治療中遇有較大的放射反應或KS分值下降時可酌情修改治療方案。減症治療系照射產生症狀的部位，通常可用大劑量少分割治療。

3．手術前放療：旨在提高手術切除率，減少術中造成腫瘤播散的危險。對估計手術切除無困難的病人，可術前大劑量少分割放療；如腫瘤巨大或有外侵，估計手術切除有困難，可採用常規分隔放療。放療距手術時間一般以50天左右爲宜，最長不得超過三個月。

4．手術後放療：用於術前估計不足，手術切除腫瘤不徹底的病例。應於局部殘留竈放置銀夾標記，以便放療時能準確定位。

5．腔內短距離放療：適用於侷限在大支氣管的癌竈，可採用後裝技術，通過纖支鏡將導管置於支氣管病竈處，用銥(192Ir)作近距離放療。與體外照射配合能提高治療效果。

四、化學治療

近二十多年來，腫瘤化療發展迅速，應用廣泛，從目前國內外資料看，對小細胞肺癌的療效，無論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數報告，對非小細胞肺癌也有一定療效，但僅爲姑息作用，有待進一步提高。近年業，化療在肺癌中的作用已不再限於不能手術的晚期肺癌，而常作爲全身治療列入肺癌的綜合治療方法。

表17－2  單藥對不同病理類型肺癌的有效率

（二）小細胞肺癌的化療  由於小細胞肺癌所具有的生物學特點，目前公認除少數充分證據說明無胸內淋巴結轉移者外，應首選化學治療。

1、適應徵

（1）經病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者。

（2）KS記分在50～60分以上者。

（3）預期生存時間在一個月以上者。

（4)年齡≤70歲者。

2.禁忌症

（1）年老體衰或惡病質者。

（2）心、肝、腎功能嚴重障礙者。

（3）骨髓功能不佳，白細胞在3×109／L以下，血小板在80×109／l（直接計數）以下者。

（4）有併發症和感染髮熱、出血傾向等。

3.常用方案：除特殊情況外，一般不採用單藥治療。國際上及全國協作組在臨牀上推薦的較有效的方案有：

（1）CAO（上海市胸科醫院）。

環磷酰胺  1000mg/m²  靜脈注射，第一天

阿黴素  50－60mg/m²  靜脈注射，第一天

長春新鹼  1mg/m²     靜脈注射，第一天

每三週爲一週期，每2－3周爲一療程

(2)COMVP(全國化療學會協作方案)

環鱗酰胺 500－700mg／m² 靜脈注射第1、8天

長春新鹼 1mg／m² 靜脈注射第l、8天

氨甲喋呤 7－14mg／m² 靜脈或肌肉注射，第3、5、10、12天

鬼臼乙叉甙 100mg／m² 靜脈滴注，第3～7天

每三週重複一次，2～3週期爲一療程

3.ECHO(M、D，Auderson醫院及腫瘤研究所)

鬼臼乙叉甙 100mg， 靜脈滴注(3小時)，第3－5天

環鱗酰胺 1000g／m²靜脈滴注(1小時)第l天

阿黴素 60mg／m²靜脈滴注(15—30分)第l天

長春新鹼 lmg／m²靜脈滴注(15－30分)第1、8天

每3周爲一週期，3週期爲一療程

4．CMC(NCI／VA上海胸科醫院)

環鱗酰胺 500mg／m² 靜脈注射，每週一次x3或1000～1500mg／m² 靜脈注射，第二天CCNU 50～70mg／m² 空腹口服，第一夜

氨甲喋呤 10mg／m² 靜脈推注每週2次x6或30mg／m²第2天

每三週爲一週期，2～3週期爲一療程

5．CV(I、E Smith，1987)

碳鉑(carboplatin)300mg／m²，靜脈滴注，第l天

鬼臼乙叉甙100mg／m²，靜脈滴注，第1～3天

每4周爲一週期，4週期爲一療程

手術前、後化療，對於能手術或經化療腫塊縮小後有手術條件的病人，應儘可能將原發竈切除，去除局部復發之可能性。術前化療一般以2～3個療程爲宜，防止病變治療不足和因療程過長引起過度纖維化造成手術困難。術前化療對凡已明確有胸內淋巴結轉移者均需採用。對I期無胸內淋巴結轉移者是否需用術前化療尚有待於探索。術後化療對術後長期生存率影響較大，必須強調應用，一般贊成化療4～6個以上週期。如化療雖然有效，但估計手術不能切除乾淨和術中發現病變不能全部切淨還應給予區域性放射治療。

(三)非小細胞肺癌的化療 對非小細胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達到完全緩解。

1．適應徵：

(1)經病理學或細胞學證實爲鱗癌、腺癌或大細胞癌但不能手術的Ⅲ期及術後復發轉移者，或其他原因不宜手術的I、Ⅱ期病人。

(2)經手術探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留竈；②胸內有淋巴結轉移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌。

(3)有胸腔或心包積液者需採用局部化療。

2．禁忌徵：同小細胞癌

3．常用方案：單藥治療對非小細胞肺癌的有效率很低，故應採用聯合化療。(1)CAP：

環磷酰胺 400mg／m² 靜脈注射，第l天

阿黴素 40～50mg／m²靜脈注射，第l天

順鉑 40～80mg／m²靜脈注射，第1天

每三週爲一週期，2-3週期爲一療程

注射順鉑前，給病人輸5％葡萄糖液500ml十5％葡萄糖鹽水500m1，再將順鉑在l～2小時內滴入，半小時後口服速尿20mg，繼續滴注林格氏液500mI和10％氯化鉀10m1。爲防止和減輕嘔吐，可同時滴注地塞米松5～10mg，肌肉注射或靜脈滴注滅吐靈(總量40～90mg)。

(2)MFP：

絲裂黴素 5—6mg／m²，靜脈滴入，第1、15、29天

氟脲嘧啶 500mg 靜脈滴注。第10、12、17、19、3l、33、38、40天

順鉑 30mg 靜脈滴注，第3～5天，24～26天

每6周爲一週期，每2～3週期爲一療程

(3)CAMB

環磷酰胺 500～700mg／m²，靜脈注射，第l、8、15、22、29、36天

阿黴素 40mg／m² 靜脈滴入，第l、22天

氨甲喋呤 7～14mg／m² 靜脈滴注，第10、12、17、19、31、33、38、40天

平陽黴素 10mg，肌肉注射，第3、5、ll、13、17、19、24、26、31、33、38、40天

每6周爲一週期，2～3週期爲——療程。

(4)PE：

鬼臼乙叉甙 100mg，靜脈注射，第l－5天

順鉑(DDP)80mg／m²，靜脈注射，水化第l天，每4周爲一療程。

尚有合用阿黴素50mg／m²，靜脈注射，第2天

胸腔及心包腔內注射時，應儘可能抽盡積液而後注入藥物。

但爲防止縱隔搖擺，每次抽液以不超過1000m1爲妥。通常每5～7天抽液一次，3次以上無效應改換藥物。中等以上積液應作閉鎖引流或插入細硅膠管用水封瓶引流，待液體排盡後注入藥物，然後夾管，24～48小時後拔管。可選用的藥物有：

(1)免疫調節劑：短小棒狀桿菌(CP)7mg溶於生理鹽水40～60ml中。約80％的患者經一次注射後，即可有效。

(2)化療藥物：

①MBP：絲裂黴素5～6mg／m²，容於生理鹽水20～40ml中。

平陽黴素：10～20mg，溶於生理鹽水20～40ml中。

順鉑：50～80mg溶於生理鹽水20～40ml中。

②CP：

CTX 500mg／m²，溶於生理鹽水20～40ml中。

DDP 50mg／m²溶於生理鹽水20～40ml中。

以上藥物可以聯合或單藥注入胸腔。用單藥時，劑量可加大l／3，注入後應囑咐病人臥牀休息，並每5～10分鐘變換體位以使藥物均勻分佈，與胸膜充分接觸。心包腔注射藥物應適當減低l／3劑量，或選用局部反應較輕的藥物，常用噻替派40～60mg／次或DDP50mg／次，不少病人於注藥l～3次後胸腔積液可望控，對心包積液也可有一定療效。

(四)肺癌化療注意事項

1．目前，肺癌的化療一般不能達到根治，故在化療的一定階段，可能時應配合手術或放射治療，以加強腫瘤局部或區域性控制。同時，化療時應儘可能根據病人的耐受情況給予較高劑量。對肺癌的化療來說，一定程度的消化道反應和骨髓抑制是難以避免的，療程數也應根據病人的反應和療效適當加大，儘可能爭取達到完全緩解。

2．療程的間隔，由於現存藥物毒性作用在停藥後常可延續數週，每個週期間要間隔進行自開始化療日算起每隔4～6周進行，但必須使藥物毒性反應消失後再用下一個療程。

3．化療過程中的停藥或換藥指徵。

(1)治療1～2療程病變仍進展，或雖趨於穩定但在休息期再度惡化。

(2)毒性反應達3～4級，對病人健康有一定威脅。

(3)有併發症發生，如發熱＞38度，或有出血傾向等。

(4)病人一般情況迅速惡化，出現惡病質。

五、肺癌併發徵的化學治療

(一)上腔靜脈綜合徵的化療 肺癌引起的上腔靜脈綜合徵如能手術，應盡力爭取手術，可行上腔靜脈修補或置換。遺憾的是大部分病人已處於晚期，失去了手術機會。如果病人出現急性上腔靜脈阻塞，應當立即給予作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量衝擊療法。如環磷酰胺、氮芥、阿黴素。可以單用，也可以聯合化療，相繼進行放療。要注意的是急性期不能先放療而後化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，症狀加劇甚至造成窒息。如果爲慢性阻塞最好先用放療，在急性期可適當配合應用腎上腺皮質激素，如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入，或強地松5～10mg口服，與此同時給予利尿藥。大部分病人可以得到緩解，但中數生存期僅2～5個月。

(二)肺癌腦轉移的化療 腦轉移的最好治療方法是進行局部放射治療。但如果全身其他處確無轉移，而顱內轉移竈又爲單個病竈，又可以開顱手術。並配合化療及放療。我院有一例肺癌術後病人發生腦轉移，行腦轉移竈手術切除，術後配合化療、放療，現已存活18年。

對於腦轉移的全身用藥也要根據細胞類型而定，但要看藥物是否能透過血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲、環己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障，對腦轉移有治療效果。用皮質激素可緩解腦浮腫症狀，但連續使用可能影響病人的存活時間。如果轉移是單側的，可作頸內動脈插管(經頸淺動脈或甲狀腺上動脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。

(三)肺癌引起的胸腔積液的化療 肺癌在診斷時有1％的患者合併有胸腔積液，己無外科手術指徵。此時只有化療藥物可以收到暫時療效。比較常用的藥物有以下幾種：

1、氮芥：在無菌操作下將胸腔內積液儘量抽盡(亦有安放細導管的)，按0．4mg／kg，用生理鹽水200m1稀釋，一次注入胸腔，一次量最大不超過20mg。注入後立即讓病人多方向地變換體位，持續15分鐘左右，以保證藥液均勻分佈所有胸腔內表面。每週可進行一次。有效率爲55％～87％，每週用藥前後要注意骨髓功能及周身狀況。

2．阿的平：其反應率約64％～88％，該藥可使胸膜腔出現炎症粘連，間隙消失。開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔，如果病人反應不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液體減少爲止。也可用600～800mg單次注入。主要反應爲發燒、局部疼痛，尚有部分病人出現低血壓。

3．四環素類：四環素是作爲一種硬化劑用於癌性胸腔積液的治療。一般是在胸腔安放一個密閉導管，將500mg的四環素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔，再用10m1生理鹽水注入清洗管道，鉗閉導管6小時並同時不斷的變換體位，然後將引流管接負壓吸引大約24小時左右，確定無液體後再拔出引流管。據報導病人對其他藥物(氮芥等)無效時，用此法成功地控制了液體增長3～19個月。北村諭亦報道了用強力黴素500mg，2周內胸腔內注射2～3次，液體可以完全消失。

4.其他：自力黴素對腺癌引起的胸腔積液療效較好，胸腔內一次量爲6～12mg。此外，亦可用消瘤芥30～40mg／次，5－氟脲嘧啶750～1000mg/次。尚有膠體金（198Au）膠體磷（32P)及小兒麻痹疫苗，Ⅱ、Ⅲ型牛痘疫苗等。