主動脈-室間隔成形術

1 拼音

zhǔ dòng mài -shì jiān gé chéng xíng shù

2 手術名稱

主動脈-室間隔成形術

3 別名

Konno手術

4 分類

心血管外科/左室流出道梗阻手術/主動脈口多處狹窄的手術治療

5 ICD編碼

35.3502

6 概述

若隧道型主動脈瓣下狹窄，合併主動脈瓣環發育不全，應用室間隔成形手術方法則難以解除梗阻。1975年，Konno應用主動脈-心室成形術獲得成功。隨後Berhard等又提出了心尖-主動脈轉流術和應用左室流出道加寬的同種帶瓣主動脈替換主動脈根手術，均取得良好效果。

7 適應症

主動脈-室間隔成形術適用於主動脈瓣下隧道型狹窄合併主動脈瓣環或主動脈瓣狹窄，需同時進行主動脈瓣置換時。

8 術前準備

除按一般心臟直視手術常規準備外，術前應做二維超聲心動圖和彩色多普勒檢查，瞭解主動脈瓣病理解剖，瓣環和左室大小，以及是否合併主動脈瓣關閉不全及其程度，以便選擇適當手術方式。對危重嬰幼兒在手術前應注意監測循環、呼吸和代謝狀況。有心功能不全表現時，應予強心利尿治療，必要時給予正性肌力藥物，病情危重的新生兒需要急診處理。診斷一旦確立，應首先開始經中心靜脈給予前列腺素E₁，保持動脈導管開放，恢復經導管的右向左分流，可減輕肺動脈高壓和維持體循環灌注，使其從體循環低灌流和酸中毒狀態下得到緩解。這些嬰兒常需做氣管插管和機械通氣，適當應用血管活性藥物如多巴胺等，有助於改善呼吸循環功能。

9 麻醉和體位

中度狹窄病例可按一般心臟直視手術處理，全麻氣管插管，人工通氣維持呼吸，手術採取仰臥位。對嚴重狹窄病例切勿應用血管擴張劑，注意防止低血壓和影響冠狀動脈灌注流量。

10 手術步驟

1.按常規建立體外循環，體溫降至25℃。

2.在升主動脈下端做一縱行切口，延伸到主動脈瓣環即右冠狀動脈起源左方5～7mm處，由此切口稍向左，於肺動脈瓣下方伸到右室流出道前壁上（圖6.12.4.1-1右上）。

3.牽開右心室切口，應用剪刀一頁經主動脈瓣口放入左心室，另一頁放入右室切口，位於右冠瓣基部左側在室間隔上剪一刀，直達隧道狹窄下方，由此拓寬主動脈根和左室流出道（圖6.12.4.1-1）。

4.切除主動脈瓣，測量擬增大的瓣環，並選適當大小的人造瓣膜。將人造瓣膜縫合環後部間斷縫合於主動脈瓣環上，應用預凝好的滌綸補片，剪成菱形和適當大小，應用3-0無創縫線將補片下端用帶小墊片間斷縫合或連續縫合法加寬室間隔切口，直達主動脈瓣環水平（圖6.12.4.1-2）。

5.應用間斷褥式縫線，將人造主動脈瓣膜前方縫合環直接縫於滌綸補片上，並一一結紮（圖6.12.4.1-3）。將剩餘補片修剪成適當形狀和大小，並應用連續縫合法閉合主動脈切口（圖6.12.4.1-3）。

6.剪裁一塊類三角形心包組織或滌綸織物，以閉合和加寬右室流出道，補片下方可用連續縫合法縫於右室切口緣，抵達前一塊補片的主動脈瓣環平面上方，與前塊補片直接縫合（圖6.12.4.1-4）。

11 術中注意要點

1.做主動脈切口前首先要顯露右冠狀動脈，防止損傷，切口必須距右冠狀動脈起源5mm以上，以便有足夠的管壁供縫合。

2.加寬右室流出道補片必須應用幾個帶小墊片的褥式縫線在右心室和主動脈連接處做加強固定，要特別注意這個部位的止血。

12 術後處理

伴有嚴重肺動脈高壓病嬰中，一個開放的導管在術後初期有助於維持體循環灌注和降低肺動脈高壓，並使心室順應性得到改善。假如保留導管開放超出3～5d，左室流出道能否承受體循環的功能則值得懷凝，肺動脈和左房置管測壓有助於指導術後治療。