4 分類
普通外科/膽道手術/肝門部肝膽管狹窄修復手術/高位肝膽管空腸吻合術
6 概述
右肝管空腸吻合術用於肝門部肝膽管狹窄的治療。 右肝管解剖變異較多，規則的右前及右後肝管匯合成右肝管者僅佔49.09%，其中右前或右後肝管分別匯入左肝管或肝總管者佔14.55%。右肝管狹窄常導致右肝萎縮，肝門向右、向上移位，加上肝方葉代償性增大及肝門部粘連，造成對右肝管狹窄的暴露，甚至開口狹窄的切開都十分困難，其中右後肝管狹窄的切開更困難，常需要行肝方葉切除或肝正中裂切開，以顯露右肝管或其Ⅱ級肝管。
8 術前準備
1.詳細詢問病史，尤其手術史及膽管炎反覆發作史。
3.B型超聲檢查，瞭解肝膽管擴張、有無結石和蛔蟲；必要時行肝膽道γ照相；然後經皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以獲得清晰的膽道系統X線影像，以明確肝膽管狹窄部位和結石分佈。
5.有黃疸者應肌內注射或靜脈滴注維生素K，並測定凝血酶原時原時間。
6.有腸道蛔蟲病者，應驅蛔治療。
7.術前放置胃腸減壓管和導尿管。
8.根據病人營養狀況，酌情給予支持治療。
10 手術步驟
2.分離肝門部粘連，顯露膽總管、肝總管、肝膽管匯合部及右肝管前壁。
3.分離肝膈面粘連，近腹壁側切斷肝圓韌帶、剪開鐮狀韌帶及左、右冠狀韌帶，必要時分離肝裸區及右三角韌帶。遊離右肝使肝臟下移，便於手術野顯露。
4.沿膽總管切口剪開肝總管，並向右肝管方向剪開。根據右肝管狹窄部位、長度及狹窄以上肝管擴張程度選擇肝正中裂切開或肝方葉部分切除或肝右前葉部分切除，以顯露右肝管及其二級肝管。
5.肝右前下肝管切開：右膈下墊幾塊紗布墊，用8號導尿管阻斷肝門，經膽囊窩和肝門右切跡切開肝包膜，鈍性分離肝組織約1.5～2.0cm厚，便能較容易地顯露右前下肝管。通過右肝管口置膽道探條於右前肝管，沿探條鈍性分離肝組織，顯露右肝管（圖1.11.7.2.4-1A）。
沿肝總管切口切開右肝管及右前肝管（圖1.11.7.2.4-1B）。將右肝管狹窄完全切開，並顯露右側尾狀葉肝管及右後葉肝管開口，在直視下探查並取淨其中結石。
6.當肝方葉代償性增大妨礙右肝管顯露、狹窄切開和右肝管空腸吻合時，應行肝方葉部分切除（圖1.11.7.2.4-2）。
7.右後段肝管的顯露與切開 規則型右後段肝管自分出後便處於右前門靜脈支深面。右後段肝管切開多需切斷右前門靜脈支（圖1.11.7.2.4-3）。當右後段肝管位於右前門靜脈支前面，則有利於對右後肝管顯露和切開（圖1.11.7.2.4-4）。
右後段肝管切開可沿右後肝管前壁向上邊推開肝組織。若遇有門靜脈分支，可將其與肝管前壁分離，剪開右後肝管狹窄，然後行肝管整形縫合（圖1.11.7.2.4-5）。
8.右肝管空腸吻合 以3-0線全層單層間斷縫合吻合口左側緣（圖1.11.7.2.4-6）。
9.當右後段肝管狹窄切開不夠充分或狹窄以上肝管擴張不明顯時，右後段肝管空腸吻合容易狹窄，因此宜採用空腸黏膜瓣與肝管吻合，以防吻合口瘢痕組織增生和狹窄。在空腸襻腸繫膜對側緣切開空腸漿肌層並向兩側分離以獲得黏膜瓣。
空腸黏膜瓣與肝管以3-0線間斷縫合，漿肌層則間斷縫合固定於肝臟切緣的肝包膜緣上（圖1.11.7.2.4-7）。
10.將T形管裁剪成Y形管，其兩短臂置入左右肝管內，其長臂經空腸襻引出（圖1.11.7.2.4-8）。
11.以3-0線繼續縫合吻合口右側緣，可邊縫合邊結紮（圖1.11.7.2.4-9）。
12.反覆清洗手術野，肝下區放置引流，與Y形管經腹戳口引出。
11 術中注意要點
1.充分切開膽管狹窄，切開相當於狹窄以上膽管約2cm長，達到將狹窄環和擴張的膽管充分敞開，並取狹窄處瘢痕組織做冷凍切片檢查，以除外癌變。
2.對重度膽管狹窄不要強行擴張，否則會造成更難以處理的膽管再狹窄；應力求做狹窄切開，如確有困難可用帶氣囊T形管或U形管做定期擴張。
3.右肝動脈變異。右肝動脈有時從肝總管前橫過，肝總管狹窄切開時，需將右肝動脈遊離、膽總管下端橫斷，將右肝動脈復位於肝總管後方；如果右肝動脈與肝總管粘連很緊不易分離時，也可將右肝動脈結紮、切斷。
12 術後處理
右肝管空腸吻合術術後做如下處理：
1.根據右肝管狹窄部位、切開程度及吻合口大小決定T形管或Y形管放置時
間，必要時可延至3～6個月，但要注意定期沖洗，以防膽泥阻塞Y形管。
3.選用有效抗生素。
4.保持引流管通暢，48～72h或更長時間視引流物多少逐漸拔除引流。
5.若無潰瘍病等禁忌證，1周後開始服用潑尼松，每天10～15mg，3～6周後逐漸減量。
6. 2周後開始夾閉T形引流管，4～6周經T形管逆行膽道造影，如無結石殘留可拔除T形管。
7.膽道內如有結石殘留，可酌情使用膽道鏡、取石網或生理鹽水等沖洗T形管以排除結石；當結石下降至膽總管下端不能排除者，可經內鏡行Oddi括約肌切開排除結石。
13 併發症
13.1 1.殘餘結石
肝膽管狹窄常合併肝內膽管結石，殘餘結石發生的原因：①肝內膽管結構複雜、解剖變異多、結石分佈廣；②無清晰的膽道X線片；③術者缺乏臨牀經驗，術式選擇不當；④重症膽管炎急症手術；⑤肝內膽管多發性結石，取石後缺乏必要的術中膽道造影或膽道鏡檢查；⑥缺乏必要的取石器械。
13.2 2.膽道出血
膽腸吻合術後發生膽道出血多由於損傷膽管小動脈所致，常見的原因：①縫針損傷膽管壁上的小動脈，形成搏動性血腫，並向膽管腔內破潰出血；②縫針損傷右肝動脈壁或肝固有動脈壁，逐漸形成假性動脈瘤並向膽管腔內潰破；③肝膽管因反覆探查、取石、沖洗，造成膽管黏膜損傷或取石時因動作粗暴損傷肝膽管壁造成假道致肝實質出血。細緻地手術操作，膽道出血多可避免。
13.3 3.膽道感染
吻合口狹窄、吻合口以上肝內膽管殘留結石或T形引流管不通暢等是造成膽道感染的主要原因。
13.4 4.膽汁漏
由於膽腸吻合縫線脫落、縫線針距過大對合不良或T形管引流不暢而發生膽汁漏。膽腸吻合放置T形管引流可減少或避免膽汁漏的發生。