4 概述
乙狀結腸人工陰道成形術用於先天性無陰道（congenital absence of vagine）的手術治療。 先天性無陰道是由於內在與外界因素的影響，使中腎旁管尾端發育受阻或停滯而致。因此，這類患者只有實心的始基子宮，陰道未發育；但中腎旁管頭段和生殖嵴發育正常，可有正常的輸卵管和卵巢，女性第二性徵發育正常，但患者常伴有泌尿系統及骨骼的發育異常。
目前國內治療先天性無陰道的手術方式很多，較早常用的手術有遊離皮片移植，或帶蒂皮瓣移植及羊膜移植法；之後，國外曾盛行Vechitti手術。近年國內外開展了乙狀結腸移植，腹膜移植手術以及肌皮瓣陰道成形術等，尤其隨着顯微外科的發展，爲此項手術開闢了新的途徑。但這些方法各有利弊，應據當地醫療條件、技術水平及患者的心理要求，選擇術式。良好的陰道成形術應具備簡單，一勞永逸，損傷小，併發症少，療效功能好，安全可靠，經濟實用等要求，目前所採用的方法均不夠理想，尚待在覆蓋材料和手術方法等方面不斷創新完善。
應用會攣縮的腸道作人工陰道成形已有較長曆史，先後有應用直腸、迴腸、乙狀結腸。近年又有用盲腸加末段迴腸（Bürger 1989）等方法。直腸移植常可引起大便失禁，迴腸移植則有大量粘液分泌（250ml/d），而乙狀結腸代陰道具有局部解剖位置適宜，可提供足夠長度的腸段，豐富的血液供應，陰道形成後柔軟溼潤接近正常陰道。管腔寬大，黏膜皺襞良好，很少引起黏膜損傷出血，符合正常的生理功能要求，術後不需配帶模具等優點。因而應用腸道代陰道手術多采用乙狀結腸。
5 適應症
乙狀結腸人工陰道成形術除適用於先天性無陰道病人外，還適用於陰道癌症根治手術之後，放射性陰道瘢痕攣縮、膀胱陰道瘻、直腸陰道瘻、無陰道伴有功能性子宮；前次人工陰道成形術失敗或人工陰道手術造穴時損傷膀胱直腸者。
8 手術步驟
1.取下腹正中或左腹直肌旁切口，進入腹腔後清楚暴露盆腔手術野。
2.切取所需之乙狀結腸段 ①展現乙狀結腸、降結腸及直腸腸繫膜血運，仔細辨認各自的動脈供應，擬切除腸段下端AB，上端CD（圖11.1.3.3.4.5-1）；②進一步明確辨認乙狀結腸動脈的支數及走行，如系膜肥厚可透亮觀察。選留靠近移植腸段一端、搏動較強1支，斷扎其他乙狀結腸動脈支。切斷前應選做血管阻斷試驗，觀察腸壁上的動脈有無停搏現象及腸管色澤。如無停搏或移植腸段無色澤改變即可斷扎，斷扎時不可傷及需保留的動脈弓（圖11.1.3.3.4.5-2）。③切取擬移植的乙狀結腸段（根據盆腔深度及乙狀結腸系膜長度約15～18cm），兩端分別用4號絲線縫合閉鎖，乙狀結腸端端吻合（圖11.1.3.3.4.5-3）。
3.人工陰道造穴 陰腹聯合進行，互相指引，互相配合。上下兩側相連合後，橫切開膀胱直腸陷窩腹膜，長約5cm，與穴道相通。
4.移植腸段下植 ①如保留的乙狀結腸動脈爲第一支或左結腸動脈降支，位於移植腸段的口腔端時，可將肛側端直接下植，乙狀結腸系膜仍位於原來右側。保留動脈如位於移植段的肛側端時，需將移植腸段的口腔端反轉下植，這時遊離的乙狀結腸段位於吻合腸管的內前側，系膜翻在左側。②乙狀結腸段拉至人工陰道腔穴口後，從腹部將盆腔腹膜切口邊緣縫合固定於下植腸段的周圍。③縫合吻合腸段腸繫膜及固定遊離腸段腸繫膜。再次檢查吻合腸段血運是否正常。④最後清潔腹腔，常規手術步驟關腹。
5.陰道造口 ①將拉至人工造穴口的腸段系膜的對側腸壁作一縱行切口長約4～5cm；②新開口的腸壁邊緣與人工造穴口的陰道前庭黏膜邊緣對齊，用4號絲線間斷縫合，保留線頭；③0.5%碘伏溶液擦洗新形成陰道的腸管，凡士林紗布填塞腸腔，要求對腸壁四周壓力適中均勻，使管與穴壁緊貼便於癒合，如兩側壁滲血較多可在側壁放置橡皮條引流；④用保留線頭集束打結，固定凡士林紗布，留置導尿。
9 術中注意要點
1.保證移植腸段血運是手術成功關鍵 要仔細辨認移植腸段內的乙狀結腸動脈的支數及走行，尤其應注意其有無變異與畸形。保留的動脈支應儘量靠近腸段一端且搏動較強的一支。最好保留低位的乙狀結腸動脈，因其距離盆腔較近，腸段口腔端翻轉下植，受到牽拉的程度較輕，血運較好，有利於移植腸段成活。
2.植入腸段不牽拉過緊也是手術成功的重要方面 爲防止上述情況發生，須保證移植腸段有足夠長度，因此在確定預取長度之前：①宜先了解盆腔深度［骶岬至陰道前庭直線距離及系膜長度（乙狀結腸動脈根部至預取腸段中點內側緣間的距離）］，盆腔愈深，預取長度應長；系膜越長、牽入盆腔就越深，預取長度可相應短些。根據王明乾測定我國婦女盆腔深度55%爲13cm，42%的系膜長度爲10cm，他提出移植腸段長度計算公式爲盆腔深度＋1/2系膜長度，一般應取長度是13＋1/2×10＝18cm。如系膜長度超過或不足10cm，則在上述公式計算出的長度中減去超過或加上不足部分。此外由於腸段兩端閉合及切取腸段自然縮短還需加長4～5cm。②腸段切斷前先試行下置，確定預取長度是否足夠。③移植腸段與陰道口吻合後感到仍繃緊者可將橫越供應血管的腸繫膜橫行切開。
3.採取在移植腸繫膜對側腸壁另行開口形成陰道口的原因 ①可進一步放鬆腸繫膜的緊張度，保證血供良好；②避免系膜對側腸壁鬆弛，防止日後黏膜脫垂；③縫合成陰道口的腸壁厚度一致，有利於癒合。但預取腸段要相應略長於腸段斷端邊緣開放造口法。
4.移植腸段下植方法的選擇。遊離後的乙狀結腸近心端或遠端下置陰道口均可，此應以遊離的乙狀結腸段下置陰道腔後，較鬆弛的一端行腸壁-陰道壁吻合。以保證血運良好，利於手術成功。