2 基本信息
《陰道產鉗助產臨牀路徑（2016年縣級醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、陰道產鉗助產臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷符合ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68
行陰道產鉗助產術（ICD-9-CM-3:72.0-O72.2）。
4.1.2 （二）診斷依據。
1.《臨牀診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
2.RCOG Green-top Guideline No.26：Operative vaginal delivery. January 2011
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
《臨牀診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、RCOG Green-top Guideline No.26：Operative vaginal delivery. January 2011
1.足月妊娠
2.第二產程延長。
3.胎兒窘迫
4.患者及家屬知情同意。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤5天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68,行產鉗助產術ICD-9-CM-3:72.0-O72.2。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備。
1.必需的檢查項目：
（2）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）。
2.根據患者病情可選擇項目：肝腎功能、電解質、心電圖、B超等。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
2.宮縮劑。
4.1.8 （八）手術日爲分娩時施行。
2.輸血：必要時。
4.1.9 （九）術後住院恢復3-5天。
3.術後用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》，並根據患者的病情決定抗菌藥的選擇與使用時間。
4.1.10 （十）出院標準。
1.一般情況良好，體溫正常。
4.惡露正常。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.本路徑以陰道分娩方式終止妊娠，若爲剖宮產則進出該臨牀路徑。
2.因手術併發症需要進一步治療。
4.2 二、產鉗助產臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68
行產鉗助產術ICD-9-CM-3:72.0-O72.2
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤5天
時間 | 住院第1天 | 手術當天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問孕期情況、病史及體格檢查 □ 完成產科入院記錄 □ 開出常規檢查、化驗單 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 確定診斷及決定採用經陰道產鉗助產時進入本路徑 □ 向孕婦及家屬交代術前注意事項 □ 完成手術準備 □ 手術 □ 完成分娩記錄 □ 完成手術記錄 □ 評估有無手術併發症 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 產前護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 大便常規（必要時） □ 血型 □ 感染性疾病篩查（孕期未做者） □ 抗菌藥物皮試（必要時） □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 產後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 保留導尿管（必要時） □ 觀察宮底及陰道流血情況 □ 會陰護理 □ 口服或靜滴抗菌藥物 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 今行產鉗助產術 □ 術前準備 □ 其他醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 靜脈取血 □ 指導孕婦進行各項產前輔助檢查 | □ 產婦術前準備 □ 術前心理護理 □ 術後心理護理及生活護理 □ 觀察產婦情況 □ 指導及幫助產婦早開奶、早吸吮 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 術後第1-4天 | 出院日 |
主 要 診 療 工 作 | □ 醫師查房，術後評估：觀察有無尿瀦留，產後子宮復舊、惡露、會陰切口、乳房等評估，確定有無手術併發症及切口感染 □ 完成病程記錄 | □ 醫師查房，進行產後子宮復舊、惡露、會陰切口、乳房等評估，重點評估會陰切口有無感染、血腫等併發症情況，明確是否出院 □ 拆線（必要時） □ 完成出院記錄、病案首頁、產假證明、填寫圍產期保健卡等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 產後護理常規 □ 新生兒護理 □ 二級護理 □ 飲食 □ 會陰護理 □ 口服或靜滴抗菌藥物 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 血常規 □ 尿常規（必要時） □ 其他醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 定期門診隨診 |
主要護理 工作 | □ 術後心理護理及生活護理 □ 觀察產婦情況 □ 指導及幫助產婦早開奶、早吸吮 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
