先天性髕骨脫位手術復位術

1 拼音

xiān tiān xìng bìn gǔ tuō wèi shǒu shù fù wèi shù

2 英文參考

operative reduction for congenital dislocation of the patella

3 手術名稱

先天性髕骨脫位手術復位術

4 別名

改良的Stanisavljvic手術；modified stanisavljvic procedure

5 分類

骨科/先天性畸形手術/先天性髕骨脫位的手術治療

6 ICD編碼

79.8608

7 概述

先天性髕骨脫位手術復位術用於先天性髕骨脫位的手術治療。先天性髕骨脫位是一種少見的先天畸形，它不同於複發性或習慣性髕骨脫位。本病往往有家族史，常兩側受累，可併發其他畸形。出生時髕骨即有脫位，爲固定性脫位，手法不能復位。股四頭肌結構作用異常，力線偏外。股外側肌可缺如或攣縮，髕骨附於髂脛束前面，髕骨常常小而變形，位於股四頭肌伸膝結構內，位置異常。常有固定性膝關節屈曲畸形，不能完全伸膝，雙側髕骨脫位伴膝關節嚴重屈曲畸形者，常跪着走路。本病常伴有膝外翻及脛骨外旋。膝內側關節囊被牽拉，股骨外髁扁平或髕韌帶止點偏外。

3～4歲以前，髕骨尚未骨化，X線照片上髕骨顯示不清。如不認真檢查，不易確診。若仔細檢查，可在膝外側腓骨小頭上方觸及脫位的髕骨，據此可確診（圖3.19.4.1-0-1，3.19.4.1-0-2）。

由於畸形嚴重程度和繼發性畸形的發生直接與畸形未得到糾正的時間長短有關，故一經確診，應儘快進行手術。

關於先天性髕骨脫位的發病機制，Stanisavljvic等（1976）提出，本病的發生與胚胎時期組成股四頭肌和髕骨的肌節（myotome）內旋障礙所致。在胚胎早期，該肌節位於股部前外側，正常情況下，於胚胎3個月時發生向內旋轉至正常位置。因某種不明原因，該肌節內旋障礙而保留在股部的前外側，遂發生先天性髕骨外側脫位。

根據上述機制，Stanisavljvic等設計了一種手術，將股四頭肌、髕骨和髕韌帶外側半向內旋轉，以矯正股四頭肌的旋轉不良。國內有研究對Stanisavljvic手術進行了部分改進，轉移半腱肌附麗於髕骨，以利保持髕骨復位。

手術相關解剖見下圖（圖3.19.4.1-1～3.19.4.1-3）。

8 適應症

一旦確診爲先天性髕骨脫位，即應儘早進行手術復位。

9 禁忌症

1.因本手術切口較大，6個月以下的嬰兒對手術耐受性較差，暫不手術。

2.全身情況不良手術區域皮膚不健康有感染病竈。

10 術前準備

1.詳細檢查全身情況，術前3d開始準備皮膚。

2.配血150～300ml。

11 麻醉和體位

全麻或基礎麻醉加硬膜外麻醉。較大兒童可用單側腰麻。

仰臥位。在止血帶下進行手術。

12 手術步驟

12.1 1.切口

從股骨大轉子下方4cm開始，經大腿外側向下至股骨外髁前方，弧形越過膝關節平面，止於脛骨內踝下方4～5cm做一切口（圖3.19.4.1-4）。

12.2 2.鬆解膝外側攣縮組織

切開皮下組織，緊貼深筋膜遊離並顯露股四頭肌、髂脛束、脫位的髕骨、膝關節內外側及脛骨內上方。廣泛切除攣縮的髂脛束，將切下之髂脛束用溼鹽水紗布保存（圖3.19.4.1-5）。從外側間隔鈍性分離股外側肌直至股骨。遇有股深動、靜脈分支，予以結紮。切除攣縮的外側肌間隔（圖3.19.4.1-6）。沿脫位的髕骨外側切開關節囊、髕外側支持帶及一切與髕骨外側相連的纖維束帶。

12.3 3.骨膜下推移旋轉股四頭肌

外側肌間隔前方1cm處，縱行切開骨膜，沿骨膜下向前內方剝離，將整個股四頭肌伸膝結構（包括髕骨）向內旋轉至正常解剖部位（圖3.19.4.1-7）。如內旋困難，可在股骨遠端骨骺的近端，沿膝前方切斷骨膜。骨膜下剝離使股四頭肌伸膝結構內旋效果好、手術出血少、術後粘連少。

12.4 4.髕韌帶成形

縱行劈開髕韌帶，在脛骨結節處切斷髕韌帶的外側半，經髕韌帶內側半深面拉出外側半髕韌帶，並將它儘可能縫至內側副韌帶的脛骨附麗處（圖3.19.4.1-8）。

12.5 5.加強髕骨內側結構

沿髕內側切開關節囊及滑膜，探查膝關節，如有病變給予相應處理，縫合滑膜。Ⅰ形切開髕前骨膜，並鑿一個淺骨槽。將半腱肌轉移至髕骨內上方並與骨膜縫合，使其貼附於骨槽內（圖3.19.4.1-9）。將鬆弛的股內側肌向下方推移，縫於髕骨的外下緣。緊張的股外側肌從髕骨外上方附麗處切斷向近側推移2～3cm縫合。將髕骨內側緣與最內側的關節囊縫合（圖3.19.4.1-10）。再將內側關節囊向外覆蓋髕骨縫於髕骨外側緣（圖3.19.4.1-11）。

12.6 6.縫合

因股四頭肌向內旋轉和髕骨復位後所產生的膝外側組織缺損，只要滑膜完整無缺損，均不需修補縫合。若滑膜缺損大無法縫合時，可用取下之髂脛束脩補。分層縫合皮下、皮膚。傷口放引流條，多量敷料包紮。

13 術中注意要點

1.徹底鬆解膝外側攣縮軟組織和骨膜下剝離、充分向內旋轉股四頭肌和髕骨，是復位髕骨的先決條件，如鬆解不徹底或內旋股四頭肌不夠，均可造成再脫位。

2.髕韌帶成形重新改變其牽拉方向和內側關節囊向外重疊縫合、轉移半腱肌、向外下方推移股內側肌加強髕內側牽拉力量，是維持已復位髕骨的重要保證。

3.年齡較大，膝關節屈曲、外展、外旋畸形較重者，術中應遊離鬆解腓總神經，以防腓總神經損傷。若軟組織手術不能解決其骨性畸形，則應做脛骨上端截骨術矯正。

4.手術顯露較廣，術中應注意徹底止血，並放引流條，以防血腫形成。

14 術後處理

長腿管形石膏固定患膝於功能位。術後48h拔引流條。術後6周拆除石膏，開始功能鍛鍊。

15 併發症

先天性髕骨脫位手術復位術最主要的併發症是髕骨再脫位。其發生原因爲：①膝外側鬆解不徹底；②股四頭肌向內旋轉不充分；③髕韌帶方向異常糾正不足；④鬆弛的髕內側結構加強不足；⑤合併的骨性畸形未糾正。遵守上述手術注意要點和操作規程，術中認清病理改變並給予徹底矯正即能預防此併發症。應儘早進行手術，年齡小，手術矯正容易。效果較好。年齡大，繼發畸形嚴重，手術難度大，必要時應行骨性手術矯正。14歲以後可做脛骨結節內移術糾正其力線。