6 疾病概述
外陰卡波西肉瘤是外陰生長緩慢伴有外陰瘙癢和燒灼感的腫塊，有外陰疼痛和陰道排液、表麪皮膚破潰並伴發下肢淋巴水腫等症狀的惡性腫瘤。以男性多見，在女性中的發病率僅佔6%～10%，在艾滋病病人中發病率高。
外陰卡波西肉瘤可表現爲外陰緩慢生長的塊物伴外陰的瘙癢和燒灼感，或有外陰疼痛和陰道排液。體檢時可見紅、褐或藍色斑片或丘疹，亦可融合成斑塊或結節，呈息肉狀或乳頭狀。大多有表麪皮膚破潰並伴發下肢淋巴水腫。
7 疾病描述
外陰卡波西肉瘤是外陰生長緩慢伴有外陰瘙癢和燒灼感的腫塊，有外陰疼痛和陰道排液、表麪皮膚破潰並伴發下肢淋巴水腫等症狀的惡性腫瘤。通常卡波西肉瘤分爲經典型或歐洲型卡波西肉瘤、非洲型或地區性卡波西肉瘤、免疫抑制劑誘發型和AIDS 相關型和移植有關的卡波西肉瘤。
8 症狀體徵
外陰卡波西肉瘤可表現爲外陰緩慢生長的塊物伴外陰的瘙癢和燒灼感，或有外陰疼痛和陰道排液。體檢時可見紅、褐或藍色斑片或丘疹，亦可融合成斑塊或結節，呈息肉狀或乳頭狀。大多有表麪皮膚破潰並伴發下肢淋巴水腫。Hall 等(1979)報道見大陰脣大片略微隆起的鱗片狀病損，伴腹股溝、臀部及大腿皮膚的衛星結節。
1.經典型(歐洲型) 病人多發生於50～70 歲，早期損害最常見於下肢遠端及手與前臂處，逐漸向軀幹發展。呈淡紅、淡藍黑、青紅或紫色斑或斑塊，以後增大融合形成大的斑塊或結節，結節硬如橡皮，局部腫脹，以後可發明顯的淋巴水腫。後期斑塊與結節可出現於面部、耳、軀幹及口腔，特別是在軟齶較多見，病情緩慢進行時可出現新結節，常自發出血或外傷後出血，並逐漸增大，可發生潰瘍，甚至發生壞疽，需要截肢。然而特別是早期，也可出現緩解期，幾乎所有結節均自然消退，遺留萎縮及瘢痕。伴有瘙癢、燒灼或疼痛。內臟病變佔10%，胃腸道最常見，此外，心、肺、肝、腎上腺及腹部淋巴結也可受累。骨骼變化富有特徵，爲骨質疏鬆、囊腫形成甚至侵蝕皮質，有診斷價值，而且表明病變已廣泛。在兒童可發生眼瞼及結合膜損害。淋巴細胞系統受侵犯，常見爲單核細胞增多，其次爲嗜酸性細胞增多。本病死亡率10%～20%。
2.非洲型 非洲熱帶地區發病率高，分爲4 個亞型，結節亞型可自行緩解；鮮紅色亞型易破潰出血而繼發感染；浸潤亞型呈深部浸潤，纖維化，非凹陷性水腫，多有骨質破壞；淋巴結病亞型多見於小孩及年輕人，預後極差，化療能緩解，皮損可有可無。
3.艾滋病病人的卡波西肉瘤 多見於25～50 歲，進展快，死亡率高，初爲紅色斑，周圍繞以蒼白暈，1 周後成紫色或棕色斑，蒼白暈消失，以後形成結節或腫塊，腫瘤爲數毫米至1cm 大。頸、軀幹、上肢多見，下肢較少。由於病人細胞免疫功能嚴重缺陷，損害多發，遍及全身，對稱分佈。
4.與移植有關的卡波西肉瘤 發生於器官移植後應用免疫抑制劑時，皮損遍及全身皮膚、黏膜、淋巴結及內臟受累，病情進展快，停用免疫抑制劑後皮損可自愈。
9 疾病病因
目前認爲與卡波西肉瘤發生密切相關的爲人類單純皰疹病毒-8(又稱KSHV)。從血清學及生物化學方面提示本病和鉅細胞病毒感染有關，因在艾滋病病人中發病率高，故支持病毒學說。關於卡波西肉瘤的病因學研究相繼提出了地理因素、民族因素、氣候因素、性別因素、遺傳因素、創傷與職業因素、感染因素等等假說，但都沒有得到充分的證實。現在普遍認爲，在機體免疫功能損害的情況下招致病毒感染或激活潛在的致瘤病毒，從而引起卡波西肉瘤的發生。
10 病理生理
腫瘤大多爲暗紅或紫紅色斑片、丘疹、斑塊或結節，亦可呈灰黃色。斑片不規則形，邊界大致清楚。斑塊表面高低不平、厚薄不一，類似多個結節相互融合。表麪皮膚潰瘍，伴黃色滲出液。
鏡下分3 種類型：混合細胞性、單細胞性和間變性，又可按腫瘤中血管成分的數量以及梭形細胞形態分爲血管瘤型和肉瘤型兩種組織學類型。早期真皮內可見血管分佈增加，伴間質水腫，炎細胞浸潤，並有較多血管外紅細胞及含鐵血黃素沉積。當病變進展時，炎細胞減少，出現梭形細胞區，與血管瘤樣區相混雜。梭形細胞束似纖維肉瘤樣，但其中有含紅細胞的裂隙，細胞內、外可見大小不等的PAS 陽性透明小體。再進展則小血管逐漸閉塞，梭形細胞胞核變大，深染，核分裂象增多，最終形成高度惡性肉瘤樣。
電鏡下見腫瘤由分化不同的腫瘤細胞和腫瘤性血管構成。腫瘤性內皮細胞有特徵性的Weible-Palade 小體，腫瘤性周細胞多有基膜包繞，含有微絲，甚至可見到密體和密斑。瘤血管內皮細胞，FⅧ陽性，部分梭形細胞也呈陽性。另外，CD34 和CD31均呈陽性。
12 鑑別診斷
本瘤形態多變，可誤爲化膿性肉芽腫，但後者缺乏梭形細胞成分。還要與桿菌性血管瘤病、其他肉瘤等鑑別。另外，需注意與動靜脈瘻形成的假性卡波西肉瘤區別，後者雖組織學上也顯示毛細血管、成纖維細胞增生和紅細胞滲出，但無血管裂隙和非典型性梭形細胞，並可表現爲患處皮溫升高、多毛、多汗及聽到患處連續性血管雜音或觸到震顫。
13 治療方案
1.早期小損害可手術切除 手術僅侷限於局部活檢或切除孤立結節。對浸潤和復發的可結合使用手術、放療、化療及免疫治療等。
2.局部塊物可用放療，激光切除，冷凍和瘤內注射化療藥物如硫酸長春鹼(長春花鹼)等。
(1)放療：卡波西肉瘤是對放療相對敏感的惡性腫瘤，放療對孤立性斑片和斑塊治療效果好，但對較大的融合性和水腫性損害的治療效果較差。Macasaet等(1995)報道用鈷外照射2Gy，每週3 次，共4 周治療外陰卡波西肉瘤，因患者在第2 周時拒絕繼續治療，故無法觀察療效。
(2)化療：化療藥物有放線菌素D，達卡巴嗪(氮烯咪胺)，卡莫司汀(卡氮芥)，博萊黴素，多柔比星(阿黴素)，依託泊苷(鬼臼乙叉甙)，硫酸長春鹼(長春花鹼)，長春新鹼等，可單一靜脈給藥或聯合使用，反應率爲50%～88%。以放線菌素D、長春新鹼和羧化酰胺咪唑(imid-azole carboxamide)聯合應用較優。長春新鹼(0.1mg/ml)損害內注射，每2 周1 次，每次不超過3ml，可能有暫時效果。艾滋病引起者主要針對艾滋病治療。
其他聯合化療方案有博萊黴素、多柔比星(阿黴素)和長春新鹼；博萊黴素和硫酸長春鹼(長春花鹼)。現推崇採用聚乙二醇化脂質體型蒽環類抗生素來治療卡波西肉瘤以增加腫瘤局部藥物濃度，同時減少毒副作用。Evans 等報道對紫杉醇或脂質體多柔比星或不含依託泊苷(鬼臼乙叉甙)的聯合化療後復發或進展的患者，予低劑量鬼臼乙叉甙50mg/d 長期口服有效率達36.1%，認爲低劑量依託泊苷(鬼臼乙叉甙)口服是安全和有效的。
(3)免疫治療：主要包括重組干擾素α、粒細胞巨細胞集落因子、白細胞免疫調節劑和生物反應調節劑阿地白介素(IL-2)等。
(4)抗病毒治療：有齊多夫定(迭氮胸苷)、地丹諾辛(雙脫氧肌苷)和雙脫氧胞苷等。通過抑制HIV 病毒的反轉錄酶的活力和阻斷病毒在體內的複製，可改善免疫缺陷的狀況。
(5)其他：抗血管形成製劑TNP-470、IM-862 等，激素類藥物如絨促性素(HCG)、維A 酸等均已進入Ⅰ/Ⅱ期臨牀試驗。另外，還有基質金屬蛋白酶抑制劑如Col-3、TIMPs、IL-12、血管內皮生長因子的抑制劑如PTK787-ZK、反義血管內皮生長因子等均在進一步研究中。
17 特別提示
做好腫瘤的叄級預防。