2 基本信息
《體表色素痣切除縫合手術臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、體表色素痣切除縫合手術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
1.第一診斷爲體表色素痣（ICD-10：D23.9）
2.行體表色素痣切除縫合手術。
4.1.2 （二）診斷依據。
1.病史：先天性，出生時即有。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療指南-整形外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.身體體表色素痣，影響外觀，需採取體表色素痣切除縫合手術。
2.有惡變可能和惡變傾向的色素痣
5.徵得患者或家屬的同意。
4.1.4 （四）標準住院日爲5～16天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷爲體表色素痣，符合ICD-10：D23.9疾病編碼；
4.年齡 ≥ 3歲且＜60歲；
5.需要進行手術治療；
7.色素痣位於體表重要器官附近，切除縫合後可能導致重要器官的外形或功能受到影響的，不進入路徑；
9.合併其他臟器疾病，手術麻醉耐受性差，影響術前準備及術後恢復過程的，不進入路徑。
10.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備2-4天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規
（3）病檢（術後）
2.根據情況可選擇的檢查項目：
（1）尿常規、大便常規
（3）血型
4.1.7 （七）手術日爲入院後第3-5天。
2.手術方式：體表色素痣切除縫合術
3.術中用藥：麻醉常規用藥
4..術中傷口縫合可能需使用美容縫合材料及縫合方法。
5.術畢傷口處可能需放置引流膜或引流管。
6.術後傷口需採用傷口專用敷料進行覆蓋，包紮。
7.若手術部位在肢體關節或鄰近，則術後需石膏外固定該關節，並抬高患肢。
4.1.8 （八）術後住院恢復4-14天。
2.術後抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，Ⅰ類手術切口原則上可不使用抗菌藥物；如病變皮膚局部肥厚，表面粗糙，手術消毒難以徹底者可預防性應用抗菌藥物，術前30分鐘至2小時內給藥，總的預防性應用抗菌藥物時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
3.術後其他藥物的使用：
（1）術後必要時輸液治療
（2）術後鎮痛、止吐藥物的使用（酌情）
（3）術後傷口外用抗菌藥物的使用（酌情）
4.術後傷口處理
（1）傷口位於肢體時應抬高患肢
（2）傷口換藥，術後視傷口敷料滲溼情況決定換藥的時間及換藥次數
（3）傷口拆線：根據不同部位及傷口張力大小，一般爲術後5～14天。
4.1.9 （九）出院標準。
1.病人一般情況良好，生命體徵正常；
2.傷口癒合好；
3.傷口局部皮膚血運障礙但範圍極小，可以自行癒合，不需要再次手術者；
4.傷口癒合欠佳，但周邊無明顯紅腫，可以自行癒合，不需要再次手術者；
5.可以門診拆線；
6.沒有需要住院處理的與本手術有關併發症。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
2.術中發現不能直接縫合封閉創面，需植皮或鄰近皮瓣轉移才能修復創面。
3.術後傷口局部皮膚血運障礙且範圍較大，傷口癒合延遲或裂開，範圍較大，導致住院時間延長或需要再次手術治療。
4.圍手術期併發症（包括傷口出血、傷口感染、等）,可能造成住院日延長或費用超出參考費用標準。
6.患者其他方面的原因。
4.2 二、體表色素痣切除縫合手術臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲體表色素痣（ICD-10：D23.9）
行體表色素痣切除縫合手術（ICD-9-CM-000000）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤16 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-4天 | 住院第3-7天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成入院病歷書寫 | □ 完成術前準備與術前評估 □ 三級醫師查房 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成上級醫師查房記錄等 □ 簽署手術及麻醉同意書、自費藥品協議書、高值耗材使用協議書、輸血同意書 □ 完成必要的相關科室會診 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 手術（包括手術安全覈對） □ 完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 開術後醫囑 □ 術後標本送病檢 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普通飲食 □ 患者既往合併用藥 臨時醫囑： □ 根據病情可選擇：、血型、尿常規、大便常規、電解質、肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查、胸片、心電圖、心功能、肺功能、心肌酶學、24小時動態心電圖 | 長期醫囑： □ 患者既往合併用藥 臨時醫囑： □ 備皮 □ 術前禁食禁飲 □ 其它特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 全麻或局麻術後護理常規 □ 禁食禁飲（全麻當日） □ 吸氧（酌情） □ 心電監護（酌情） □ 抬高患肢，觀察患肢血運 臨時醫囑： □ 導尿（酌情） □ 酌情使用止吐、鎮痛、止血藥物 □ 其它特殊醫囑 □ 術後標本送病檢 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 | □ 術前準備 □ 術前宣教（提醒患者術前禁食禁飲） □ 心理護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後疼痛護理 □ 定時巡視病房 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-6天 （術後第1-2日） | 住院第7-8天 （術後第3-4日） | 住院第9-16天 （術後第5-14日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，進行傷口皮膚血運情況及傷口癒合情況評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普通飲食 □ 留置導尿管（酌情） □ 抗生素使用（1天） □ 抬高患肢，觀察患肢血運 臨時醫囑： □ 酌情使用止吐、鎮痛、止血藥物 □ 傷口換藥（術後第1、2天） □ 術後第2天拔除引流膜（管） | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普通飲食 □ 抬高患肢，觀察患肢血運 臨時醫囑： | 臨時醫囑： □ 傷口拆線、換藥 出院醫囑： □ 保護切口 □ 抗瘢痕治療 □ 定期門診複查 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後心理護理 □ 術後疼痛護理 □ 術後定期翻身側臥 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後心理護理 □ 術後定期翻身側臥 | □ 出院指導 □ 協助辦理出院手續 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
