食道切除及空腸(結腸)間位吻合術

1 手術名稱

食管切除及空腸（結腸）間位吻合術

2 別名

食道切除及空腸（結腸）間位吻合術

3 英文名

esophagectomy and jejunal （colon）interposition operation

4 分類

胸外科/食管手術/胃食管反流性疾病的手術治療/反流性食管炎的手術治療

5 ICD編碼

42.53；42.5502

6 概述

對於須行食管切除的反流性食管炎患者，可以用空腸或結腸段作爲替代，重建消化道。根據組胺刺激的觀察，空腸或結腸在新的位置對酸性胃蛋白酶消化的抵抗力比十二指腸大，移植的空腸，不僅保留着它的蠕動形式，而且還保留着腸的節段性收縮，類似於括約肌功能。腸壁是平滑肌組織，不會發生疲勞，能滿足反流性食管炎患者生理上的需要。

7 適應症

食管切除及空腸（結腸）間位吻合術適用於：

1.反流性食管炎，食管狹窄、縮短或潰瘍、胃底亦有嚴重粘連與收縮者。

2.食管手術後復發的反流性食管炎。

3.食管嚴重狹窄經擴張治療無效者。

4.不能除外惡變或惡性腫瘤者。

8 禁忌症

1.心、肺、肝、腎等重要臟器及其他系統不能承受此手術者。

2.曾有反覆腹腔手術病史，腹內粘連嚴重，空腸或結腸不能遊離者。

3.罹患腸道疾病者。

9 術前準備

1.腸道準備  術前3d進全流食，按結腸手術進行術前準備。

2.如有心臟疾病，進行適當治療。如有肺疾病，除停止吸菸外，給予祛痰、抗炎等治療。

3.飲食療法和抗酸治療使反流性食管炎處在穩定狀態。

4.血色素過低者，可適當輸血，以利術後切口癒合。

10 麻醉和體位

1.氣管內插管，全麻。

2.仰臥位，左季肋部墊高20°。

11 手術步驟

1.切口  胸腹聯合切口，第7肋間進胸。

2.牽出食管  在食管下三角處遊離並牽出食管下段，並遊離到正常食管緣上2～3cm。

3.食管下段切除  食管近口端切口以保險套封閉，留待吻合用。賁門端切口兩層縫合封閉。

4.製備移植腸段  ①遊離空腸段：找到屈氏（Treitz）韌帶，在距屈氏韌帶20～30cm處，選取15～20cm的一段腸管，根據血管弓供應血管的情況，試行阻斷要切離的血管邊緣，再將腸管在預計切離的地方，以腸鉗夾閉，對移植腸管的血液循環狀態觀察15min，如循環有問題，可重新調整，直到血液供應良好，即可切取腸段，以溫熱鹽水紗布墊保護待用。腸段兩斷端間可行對端吻合（雙層）。封閉腸繫膜切口；②遊離結腸段：在升、橫或降結腸上，選取15～20cm的一段腸管，其中要有結腸中動脈，或結腸左動脈，或結腸右動脈血液供應，選取後即可切斷，結腸兩斷端對端吻合，腸繫膜切口亦須縫合。

5.穿過小網膜  移植腸段由胃後經小網膜囊送上。

6.食管移植腸段吻合  多采用傳統的雙層吻合法，一層全層，再包套一層。但近年來，不少學者採用一層間斷縫合法，效果也較好。空腸腸腔內徑與食管相差無幾，而結腸較食管內腔大得多，但只要採用四點吻合法，即將食管、結腸均分成4個點先行縫合打結，再在兩結之間均分縫合，這樣不會出現漏針或縫合間距大小不一。

7.移植腸段固定  將食管-空（結）腸吻合口以下的移植腸段以細絲線固定在食管周圍的結締組織上2～3針，以減少吻合口張力。

8.移植腸段胃底吻合術  胃另戳孔，與移植腸段以兩層吻合。

9.重建膈肌食管裂孔  移植腸段數針固定於膈食管裂孔緣。

10.移植腸段的選擇  用空腸作爲移植腸段（圖5.6.4.1.6-1）較爲方便，但近年來應用結腸作爲移植腸段也在增多（圖5.6.4.1.6-2），也有人用移植回盲部腸段重建食管，防止反流（圖5.6.4.1.6-3，5.6.4.1.6-4）。

11.胸腔置引流管，分層關閉切口。

12 術中注意要點

1.注意移植腸管血液循環狀態。在離斷後、吻合完畢以及在關閉切口前，都要注意觀察系膜血管通暢與否。

2.在食管與移植腸管吻合時，要注意全層吻合，縫線的間距要均勻恰當。

3.重建膈肌食管裂孔時，要注意將膈肌邊緣縫合在移植腸管的全周，以免術後發生膈疝。

4.爲減少食管移植腸段吻合口瘻，用網膜或胸膜予以保護。

13 術後處理

1.持續胃腸減壓，保持胸腔引流通暢。

2.靜脈高營養。

3.霧化吸入，鼓勵患者咳嗽，抗生素治療，預防呼吸道炎症。

4.及早下牀活動，預防腸粘連。

14 併發症

14.1 1.食管移植腸管吻合口瘻

是嚴重的併發症。一旦證實吻合口瘻，即給予空腸造口維持營養；胸腔引流並加負壓吸引；鼻胃管持續引流胃液，將引流出的胃液，每2h 1次再灌入空腸造口中，以維持消化酶和水、電解質平衡，即所謂“三管療法”。如果吻合口瘻較大，難以通過三管療法治癒時，應再行食管移植腸管吻合切除，食管移植腸管再吻合術，或行移植腸段封閉，食管由頸部切口拉出，先治療膿胸，二期行結腸代食管，消化道重建。

14.2 2.肺部併發症

肺炎、肺不張、甚至可發生肺膿腫。

14.3 3.傷口感染、膿胸、膈下膿腫

應行引流，抗生素等治療。