6 概述
踝關節是身體中的主要負重關節，其活動主要是足蹠屈背伸。但距下關節內收外展和距舟、跟骰關節旋轉活動也影響到踝關節在冠狀面上的活動。目前，踝關節假體設計還達不到生物力學上的這種要求，踝關節置換成形術遠期效果不滿意，而踝關節融合後，仍能正常勞動和步行。
踝關節融合一般在90°中立位，由於前足有足夠的蹠屈背伸肌力和跗間關節的代償，邁步時前足背伸能離開地面，着地時蹠屈肌有力而獲得穩定的步態。有人主張融合在95°以補償關節軟骨面切除後的縮短，穿上帶跟的鞋更爲方便。但過度蹠屈會產生前足胼胝和跛行，融合在背伸（仰趾）位，足不能踏平，走路無推動力，就像安裝假腿病人的步態。理想的踝關節融合位置爲屈曲90°，外翻5°，外旋5～10°和功能位的選擇應包括肢體條件即足和下肢的全面估價，肢體短縮病人應在適當蹠屈位融合，股四頭肌癱瘓或無力者禁忌融合在背屈位。
踝關節融合方法很多，手術設計要根據病人具體情況，有無繼發畸形，結核性與非結核性關節炎的術式和入路有所不同，如嚴重蹠屈畸形應同時做跟腱延長、蹠筋膜切斷、踝關節後囊切開以及脛後神經血管鬆解術。
手術相關解剖見下圖（圖3.15.7.1-1～3.15.7.1-3）。
10 手術步驟
10.1 1.切口
以踝關節爲中心做前正中切口，起自踝上6cm，經踝前延伸至第2或第3楔狀骨，長10～12cm。如有蹠屈畸形用波浪狀切口，畸形矯正後，縫合皮膚較爲方便（圖3.15.7.1-4）。
10.2 2.顯露關節
切開小腿伸肌支持帶及踝前十字韌帶，將脛前肌腱向內側牽開，伸
長肌腱、脛前動脈和伸趾長肌腱向外側牽開，顯露脛骨下端及踝關節，或由外側將伸趾長肌腱和伸
長肌腱連同血管一併向內側牽開，切開脛骨下端骨膜和關節囊，骨膜下剝離顯露脛骨下端、踝關節及跗骨（圖3.15.7.1-5）。
10.3 3.關節面切除關節融合
將骨膜剝離器沿脛骨內側放在內踝後方，保護脛後血管神經，用骨刀自脛骨前水平切除脛骨關節軟骨面，鑿除內外踝關節面，再與脛骨平行，切除距骨關節軟骨面（糾正畸形需按術前預定計劃切除骨面），使達到90°骨端緊密接觸。在脛骨下端前方鑿一長5cm、寬2cm的長方形全層骨皮質片。Blair,Morris等主張距骨體缺損或無菌壞死將距骨體切除，在距骨頸上與骨片對應部位鑿一骨槽，保持踝中立位，把骨片下移嵌入槽內，上螺釘1～2根固定在脛骨和距骨上（圖3.15.7.1-6）。如距骨體切除，用1根斯氏針從跟骨插到脛骨加強穩定。
10.4 4.關節鏡輔助下踝關節融合術
採用關節鏡輔助下踝關節融合術的微創手術，創傷小、痛苦少、視野清晰，對踝關節周圍組織干擾較少，不破壞局部組織結構和血運，不遺漏關節軟骨，有利於骨性融合，其療效確切。
（1）術前將踝關節骨性標誌、血管神經走行及踝穴前內、前外關節鏡入口標記。患者仰臥位，常規取踝關節前內、前外側入路，銳性切開皮膚4mm，止血鉗分離皮下組織，將鈍性穿刺錐及套筒插入關節腔，置入關節鏡，按順序行系統關節鏡檢查。
（2）用刨削刀和等離子刀清理增生、肥厚、充血水腫的滑膜組織和纖維瘢痕組織。磨削脛骨前脣骨贅並切除脛骨端的軟骨面和距骨頂部的軟骨，必要時應用微型骨刀或刮匙清理關節面，清理內、外側踝穴的軟骨和軟骨下骨，使松質骨裸露並出血。
（3）克氏針貫穿跟-距或脛-距關節，經C臂X光機透視確認位置滿意後，沿導針擰入空芯螺釘。將兩枚螺釘同時加壓固定，確保脛-距關節緊密接觸，以利骨性融合（圖3.15.7.1-8）。亦可取自體骨或異體骨移植，經套管將松質骨在關節鏡監視下植入關節腔，填充骨缺損區，用嵌入棒打壓、嵌壓緊密。
10.5 5.固定
“Holt”，不做骨片滑槽，主張創傷性關節炎脛-距關節螺釘固定，足蹠屈由踝穴向脛骨近側鑽孔，在脛骨後外側皮質穿出處皮膚做小切口，鑽頭反過來順原路退回，踝背屈90°鑽頭繼續前進到距骨頸螺釘固定。在脛骨前將第2螺釘交叉固定，需要時由外踝用第3螺釘加強固定（圖3.15.7.1-7）。
Ilizarov加壓外固定架融合對足踝污染傷口皮膚缺損更爲適合（圖3.15.7.1-8），手術操作同上。
