脾功能亢進的導管介入治療術

1 拼音

pí gōng néng kàng jìn de dǎo guǎn jiè rù zhì liáo shù

2 概述

原發性脾功能亢進通過脾切除可獲得良好的治療效果，而繼發性脾功能亢進中除充血性脾腫大和高雪病外，一般手術效果並不滿意。雖然外科脾切除是改善脾功能亢進的主要方法，但也常由此導致致死性併發症，尤其是在全身狀態較差，明顯的低蛋白血症或腹水形成等情況下易發生。1952年King和Shumaker報告兒童在脾切除後發生嚴重感染的機會明顯增多。相繼許多文獻也有類似的報道，因而脾切除不再被認爲是唯一首選的治療手段。

1973年Macldison首先報告一例門脈高壓伴脾功能亢進病人採用自身凝血塊行脾栓塞，獲得脾臟縮小及外周血細胞數迅速改善的結果。但在此後的動物實驗及臨牀應用結果表明，脾栓塞也可產生嚴重的併發症和高死亡率。1980年Spigos和Lunderquist報道通過改進栓塞方法，部分性脾栓塞治療脾功能亢進獲得成功。因爲部分性脾栓塞能夠保留部分脾臟的完整性，以完成其生理免疫功能，同時有效地改善了外周血象，併發症明顯降低，故而在治療脾功能亢進時成爲脾切除的替代方法，是目前首選的非手術治療手段。

3 禁忌證

文獻中對治療性脾栓塞的禁忌證未作明確規定，但在病人的選擇上要充分考慮其全身的狀態，對肝硬化嚴重失代償者栓塞術要十分慎重。有人認爲膿毒血癥者，脾栓塞有發生脾膿腫的危險，應視爲絕對禁忌證。

4 準備

脾栓塞術前充分的準備是減少術中和術後併發症的重要措施，除常規血管造影術前準備外，尚需做如下檢查。

1.實驗室檢查

（1）肝功能測定：包括血清酶學（ALT、AST、GGT）測定、蛋白定量、膽紅素測定。

（2）白細胞計數、血小板計數、出血時間和凝血時間的測定。

（3）腎功能測定：包括尿素氮及肌酐水平測定。

2.常規腹部X線平片及超聲檢查。

3.改善肺的換氣功能。

4.術前1天及當天早晨用碘伏溶液進行全身擦洗。

5.術前5天起使用抗生素，如青黴素或慶大黴黴素肌肉注射。

6.將栓塞物質嚴格消毒。栓塞材料雖然種類繁多，但目前常用的是明膠海綿。通常在使用時將其剪成2×2×3mm大小，放入40ml抗生素溶液中（慶大黴黴素20mg，青黴素50萬U）浸泡，再加76%泛影葡胺液20ml混合備用。

5 方法

使用Seldinger法，一般選用Cobra導管，透視下將管頭端送至胸12至腰1椎體水平，尋找腹腔動脈開口，插入後行腹腔動脈造影以顯示脾動脈走行和分支。按脾動脈走行將導管頭端左旋並繼續插入，一般可進入脾動脈開口。然後插入J型導絲並儘量送至脾動脈深處，導管隨之進入。多數情況下超選擇脾動脈造影並無困難，但有部分脾動脈走行特殊，此時可採用Waltman成襻技術或使用較細而柔軟的導管可能獲得超選擇插管的成功。

脾動脈造影時造影劑注射速度6～20ml/s，持續4～5s，總量爲50ml。攝片時間爲22秒，前6秒每秒攝1張，以後每2秒攝片1張，共攝片14張。使用DSA設備時造影劑濃度和劑量酌情減少。

脾動脈栓塞操作應在嚴格的透視監視下進行，要緩慢注射栓塞材料，栓塞範圍控制在脾臟體積的30%～40%左右爲佳。一般認爲當脾動脈血流明顯減慢即可停止栓塞，但有時栓塞面積的掌握較爲困難，選擇2×2×3mm大小的明膠海綿碎塊30粒左右，一般可達到部分脾栓塞的目的。栓塞後15分鐘後重復脾動脈造影，通過脾動脈分支數量的減少判斷栓塞面積，瞭解脾栓塞後的情況。

關於部分性脾動脈栓塞方法和栓塞材料的選擇，目前在臨牀使用最多的是應用明膠海綿碎塊，在脾動脈主幹內注射後隨血流漂流栓塞脾動脈分支。文獻報道的還有使用不鏽鋼圈栓塞脾動脈主幹和使用微球類材料栓塞脾動脈分支等多種方法。根據筆者的經驗，應用微球等中、長效栓塞材料，對脾下葉動脈分支超選擇插管後栓塞，可以有效地減少左上腹疼痛和左側胸膜反應等併發症，防止脾動脈分支短期再通，同時可準確控制脾臟栓塞面積。

6 注意事項

1.術後注意事項

（1）應嚴格觀察穿刺部位有無出血和血腫，24小時後如無上述情況可解除壓迫帶。

（2）注意補充液體和電解質，特別是在術後8小時內病人常不能進食，應該保證體內水及電解質平衡。

（3）術後繼續使用抗生素，防止腸道菌沿脾靜脈逆行感染。

（4）有效地控制左上腹疼痛，可使用強痛定、度冷丁等藥物，必要時採用硬膜外插管麻醉的方法控制疼痛。

（5）術後24～48小時開始做血常規檢查，以瞭解外周血象的變化。一般在術後幾小時即可出現血小板和白細胞計數的增加，在10～14天內逐漸恢復至正常。

（6）術後2周、4周作B超或CT觀察脾臟的栓塞面積和血流變化。

（7）大多數病人臨牀體徵在15天左右穩定，一般住院時間不超過3周。

2.術後併發症及處理

（1）穿刺局部出血和血腫：常因穿刺技術不佳或壓迫止血不徹底所引起，也可能爲凝血機制異常所致。一般不需特殊的處理，如果血腫較大或出血不止並影響肢體血流時應行血腫清除術止血。

（2）左上腹疼痛和發熱：與栓塞後脾梗死和包膜緊張有關。疼痛常爲中至重度，發熱在37～38℃左右，一般在1周之內恢復正常，對症處理即可。如持續疼痛和高熱不退應警惕併發症的可能。

（3）肺炎和胸腔積液：多見於左側、是脾栓塞術最常見的併發症。可能和脾梗死後引起胸膜反應、疼痛限制呼吸運動和支氣管引流不暢有關。大多數病人以抗生素治療可以恢復。

3.預防  脾栓塞時應儘量進入脾下葉動脈、栓塞該葉、段脾實質。術後應有效地控制左上腹疼痛，保持支氣管引流通暢。

4.脾膿腫  是脾栓塞最嚴重的併發症，常因導管和栓塞材料消毒不嚴格及脾栓塞後其血流減慢，腸道厭氧菌逆行性感染，加之機體免疫功能減弱而形成。進一步發展導致致死性敗血症，如出現脾膿腫應儘快行外科手術治療。

預防：嚴格的無菌操作和採用部分性脾栓塞的方法，術後常規使用抗生菌可基本避免該併發症的發生。

5.脾外栓塞  栓塞物質返流引起非靶器官栓塞，多數脾外栓塞發生於胃腸道，但由於可以形成側支循環而不發生嚴重的後果。

預防：導管頭端應儘量深入脾動脈，注射栓子時應在透視下緩慢進行、避免用力過猛、過快。

6.脾靜脈血栓形形形成  栓塞後門靜脈系統血流緩慢，加之血小板的迅速上升可能是門-脾靜脈血栓形形形成的原因。

預防：採用部分性脾栓塞可避免該併發症的發生。