4 別名
面頸部纖維神經瘤切除術；resection of fibroneuroma in faciocervecal region
7 概述
面頸部神經纖維瘤切除術用於面頸部神經纖維瘤的治療。神經纖維瘤是來源於神經組織（神經外膜、神經束膜、神經內膜和神經鞘細胞）的良性腫瘤。該瘤常侵犯皮膚、皮下組織，並可向肌肉、骨骼等深部組織擴展，發生於神經幹、神經支或神經末梢等任何部位，可呈單發性或多發性（神經纖維瘤病）。在口腔頜面頸部，則多發生於三叉神經、面神經和頸部皮神經，臨牀上常呈單發或多發的皮下結節樣腫物，生長緩慢，但可長得很大，邊界不清，形狀也不規則。觸診可捫及呈念珠狀或叢狀的瘤性結節，皮膚和皮下組織增生而呈鬆弛、下垂或重疊狀，質地柔軟，但無壓縮性，表面膚色改變，呈典型的咖啡色斑，可有觸壓痛（來源於感覺神經者）。神經纖維瘤對病人危害較大，常導致頒面、頭頸部嚴重畸形（圖10.4.2.4-1），出現眼、耳等器官的功能障礙，並可惡性變。其治療方法爲手術切除。
10 術前準備
1.患面頸部神經纖維瘤的病人，大都有不同程度的頜面部的畸形，術前應作詳細的局部檢查，確定組織缺損（腫瘤破壞）、增生（腫瘤侵犯）的部位、大小和性質。考慮手術方案及整複方法，做出科學、準確的設計。
2.全身檢查，瞭解主要臟器的功能情況，判定其能否耐受手術。必要時應作治療和調理。
3.配備足夠的血量。
12 手術步驟
12.1 1.切口
面頸部神經纖維瘤一般多導致病人頜面頸部畸形，其切除手術常有整復的性質，爲切除多餘、下垂的組織，切口多選用梭形，其寬度應考慮既不因切除皮膚組織過多而影響傷口的關閉，又要切除掉腫瘤的多餘組織，達到切除腫瘤和糾正畸形的目的。因腫瘤外形極不規則，切口設計可呈多個梭形，其長軸方向也可根據需要而多種多樣。對畸形不明顯、皮膚贅生不多的病例，應選擇隱蔽切口，其方向應與皮紋方向一致。腫瘤範圍大者也可取冠狀切口（圖10.4.2.4-2）。
12.2 2.切除腫瘤
神經纖維瘤常長得很大，往往不能一次切淨，同時又要考慮外形問題，因此常允許多次手術。
對侷限而體積又較小的腫瘤應一次完全切除。腫瘤區有多個瘤組織形成的血竇，手術時出血點多且來勢兇猛，腫瘤的侵犯由淺至深，手術不宜鈍性分離，而應採取快、準、一切到底的方法，邊切邊壓迫止血（此時助手的配合很重要），因瘤區神經已遭破壞而無須顧忌其受損與否，常須以刀、剪銳性分離和切除以迅速完成。還應注意對眼瞼的處理，爲保持外形，允許作瘤組織的部分保留，若勉強完全切除，則難以整復。此腫瘤組織脆性很大，常不能鉗夾，而應採取縫扎的方法止血。一般腫瘤切淨了，大量的出血也停止了，此時應立即進行縫合。對腫瘤體積較小、有假包膜或皮膚增生不顯著的病例，應按設計切開後翻瓣，腫瘤切除後復位縫合。面神經未遭破壞者，應仔細解剖保留，以免增加術後畸形。對多餘皮膚或確實不可保留的皮膚和組織，則可連同腫瘤一併予以切除，術畢拉攏縫合，或行全層植皮。對位於頸部的腫瘤，切除時應注意其有侵入頸部大血管深面的可能，應密切注意頸動脈的位置，認真解剖加以保護，防止損傷。
12.3 3.縫合
爲減少出血，縫合可不必待腫瘤完全切除後進行，而應考慮先縫合已經切除完畢的部分，即採取邊切邊壓、切後即縫的原則，可有效地控制出血（圖10.4.2.4-3）。
12.4 4.引流
常規置橡皮半管引流，特大的神經纖維瘤，需置負壓引流。
12.5 5.包紮
13 術中注意要點
1.神經纖維瘤雖系良性腫瘤，但其生長方式有特殊性，腫瘤邊界不清，且常與皮膚和基底粘連，形狀也不規則，病變區組織增生而鬆弛下垂，造成明顯畸形，故手術切口設計應有整形觀點，做到既切除多餘組織，又能順利關閉傷口，既儘量切除腫瘤，又可保護眼睛等重要組織器官，也不遺留過大畸形，且應對外形有明顯的改善。這就要求術者在術前作精心的設計和考慮。
2.切除此腫瘤，出血量很大，鉗夾止血往往不能奏效，臨牀實踐證明，用溫熱鹽水紗布加壓和縫扎止血、縮短手術時間以及術者之間密切、協調的配合是減少出血量的有效方法。局部注射含有腎上腺素的低濃度的普魯卡因或生理鹽水（一般用0.25%～0.5%的普魯卡因）對減少出血有效。
3.術野基底部常有較多的腫瘤組織形成的血竇，常冒血很兇猛，採取貼底快速切除的方法可以解決。對有明確管徑的血管，應妥善結紮或縫扎，單靠壓迫是不行的。術中可根據情況選用電凝、電刀，以縮短術時和減少出血。
4.術中出血多，術野會不很清晰，而手術速度又要求快，應特別注意避免重要組織器官的損傷。
5.爲減少術中出血，可在切除腫瘤前就設計的切口或另作切口結紮其供養血管，或在動脈造影的基礎上對其主要供養血管進行栓塞以及用毯邊縫合法縫扎腫瘤周圍正常組織，對減少術中出血可起良好作用。
6.術中應嚴密觀察病人血壓等生命體徵，準確計算出血量並正確處理。手術視病人情況適可而止，切不可盲目從事。
7.認真置放引流，傷口加壓包紮均很重要。
14 術後處理
面頸部神經纖維瘤切除術術後做如下處理：
2.查血球壓積，觀察血壓變化，必要時給予輸血以補充足夠的血容量。
3.術後48h拔除引流條，並繼續加壓包紮。
4.術後1周拆除縫線。
5.定期複查，對分次切除腫瘤者，二次手術應在半年以後擇期進行。